切るべきは「狭窄の下」―外科的気道確保が生きる急性喉頭蓋炎

外科的気道確保とは、皮膚を切開して頸部から直接気管内へ到達する気道確保法であり、輪状甲状靱帯切開（輪状甲状膜切開）と気管切開が代表である。これらは声門より下（声門下・気管）に空気の通り道をつくる方法なので、効果があるのは「それより上流」、すなわち中・下咽頭から喉頭（とくに声門・声門上）のレベルで気道が狭くなり、しかも経口・経鼻の気管挿管が難しい、または危険な場合である。 本問では、各疾患について(1)上気道の狭窄・閉塞を起こしうるか、(2)起こるとすれば狭窄部位は切開部より上か、の2点を考えると正解を選べる。急性喉頭蓋炎は喉頭蓋とその周囲（披裂喉頭蓋ひだ、披裂部）が急速に腫れ、数時間で窒息に至ることがある。腫れた喉頭蓋のため挿管も難しいことが多く、外科的気道確保をあらかじめ考えておくべき代表的な疾患である。

外科的気道確保の種類

・輪状甲状靱帯切開（輪状甲状膜切開）：甲状軟骨と輪状軟骨の間の膜を切開・穿刺する。皮膚から浅く、大きな血管も少ないため短時間で行え、「挿管できない・換気できない（CICV：cannot intubate, cannot ventilate）」状況での緊急手技として用いる。輪状軟骨が未発達な小児（おおむね12歳未満）では外科的切開は勧められず、針による穿刺が選択される。 ・気管切開：通常は第2〜4気管輪付近で気管を切開しカニューレを入れる。時間がかかるため、緊急時よりも待機的・長期的な気道管理に向く。

外科的気道確保を考慮する主な病態

・急性喉頭蓋炎、喉頭浮腫（血管性浮腫、アナフィラキシーなど） ・深頸部膿瘍や扁桃周囲膿瘍の進展による咽頭・喉頭の狭窄 ・喉頭癌・下咽頭癌などの腫瘍による狭窄 ・両側性反回神経麻痺（声帯の正中位固定） ・顔面・頸部外傷、熱傷による上気道損傷 ・長期の人工呼吸管理（気管切開）

急性喉頭蓋炎の診療上の注意

・頸部側面X線写真で腫大した喉頭蓋が親指のように見える所見（thumb sign）が有名である。 ・小児では舌圧子による咽頭の観察や仰臥位にすることが急激な気道閉塞を誘発しうるため、患児を泣かせず楽な姿勢を保たせ、気道確保の準備を整えた環境で診察する。 ・成人では喉頭ファイバースコープで喉頭蓋の腫脹を確認する。 ・治療は気道確保を最優先とし、抗菌薬（第3世代セファロスポリンなど）、副腎皮質ステロイドを用いる。Hibワクチンの普及により小児例は減少し、相対的に成人例の割合が増えている。