4時間の下敷きと赤い尿―救出後に牙をむく圧挫症候群

所見の整理

・受傷機転：爆発で崩れた建物の下敷きとなり、救出まで4時間を要した。体の一部（ここでは殿部と両下肢）が長時間にわたり重量物で圧迫されていたことになる。 ・バイタルサイン：意識清明、脈拍108/分の頻脈、血圧98/62 mmHgとやや低め、呼吸数24/分の頻呼吸。循環血液量の減少（損傷した筋肉への体液の移動、いわゆるサードスペースへの漏出）や代謝性アシドーシスに対する呼吸性代償を示唆する。 ・身体所見：圧迫部位である両下肢と殿部に広範な点状出血、右下肢に運動麻痺と知覚障害。圧迫による皮膚・筋肉・末梢神経の障害と考えられる。 ・尿：赤色を呈している。

診断へのプロセス

長時間の圧迫とその解除（救出）という経過、圧迫部位の皮膚所見と神経障害、そして赤色尿の組み合わせは、圧挫（クラッシュ）症候群を強く示唆する。圧迫で虚血に陥った骨格筋は、救出によって血流が再開すると（再灌流）急速に崩壊し（横紋筋融解）、筋細胞内のミオグロビン・カリウム・CK（クレアチンキナーゼ）などが一気に全身循環へ流れ出る。ミオグロビンは分子量約17,000と小さく、糸球体で容易に濾過されて尿中に排泄されるため、尿は赤褐色（ポートワイン色、コーラ色）となる。

設問の考え方

「尿が赤い」ときには、尿中の赤血球（血尿）、ヘモグロビン、ミオグロビン、あるいは食物・薬剤による着色を考える。本例では溶血の原因も尿路外傷を示す所見も乏しく、筋肉の長時間圧迫という病歴が最も直接的な説明を与えるため、ミオグロビン尿が最も考えやすい。なお続く検査（62・63問）ではCK 36,000 IU/Lと著明な上昇がみられ、筋崩壊が裏付けられている。

圧挫（クラッシュ）症候群とは

四肢や殿部などの骨格筋が重量物で長時間（一般に数時間以上）圧迫された後、圧迫が解除されることで発症する全身性の障害である。地震による建物倒壊（阪神・淡路大震災で多数報告された）、爆発・崩落事故、長時間の意識障害で同一体位のまま倒れていた場合などでみられる。

病態

1．圧迫中：筋肉が虚血となり、筋細胞膜が障害される。 2．圧迫解除（再灌流）後：壊れた筋細胞から次の物質が全身へ流出する。 ・カリウム：高カリウム血症から致死的不整脈・心停止へ（救出直後の急変の主因）。 ・ミオグロビン：尿細管の閉塞・障害による急性腎障害。 ・乳酸などの酸：代謝性アシドーシス。 ・CK、AST、ALT、LDなど：筋逸脱酵素として上昇（診断・重症度の指標）。 3．損傷筋肉への大量の体液移動により循環血液量が減少し、ショックに至りうる。損傷筋肉はカルシウムを取り込むため低カルシウム血症も起こる。 4．浮腫により筋区画内圧が上がると、コンパートメント症候群を合併する。

赤色尿の鑑別

・血尿：尿潜血陽性、沈渣に赤血球あり。 ・ヘモグロビン尿：尿潜血陽性、沈渣赤血球なし、血漿は赤色、ハプトグロビン低下。 ・ミオグロビン尿：尿潜血陽性、沈渣赤血球なし、血漿は着色しにくい、CK著明高値。 ・ほかにポルフィリン尿、ビーツなどの食品や薬剤（リファンピシンなど）による着色がある。

注意点

救出直後は意識清明で一見元気にみえても、急に心停止や腎不全に陥ることがある（救出直後の急変）。そのため圧迫されていた時間と部位を必ず確認し、救出前後からの大量輸液が重要となる。