「オットセイの咳」の夜―クループ症候群に効く吸入薬はどれか

所見の整理

・1歳男児。3日前から37℃台の発熱、咳、鼻汁があり、上気道のウイルス感染が先行している。 ・夜間に咳が強くなって受診した。 ・咳は「オットセイが鳴くような」咳（犬吠様咳嗽）である。 ・吸気時に喘鳴（吸気性喘鳴、stridor）が聴取される。 ・胸骨上窩・鎖骨上窩に陥没呼吸があり、空気を吸い込むのに努力を要している。 ・SpO2 95％（room air）と軽度の低下がある一方、意識障害やチアノーゼの記載はなく、呼吸数28/分は1歳児としてほぼ正常範囲である。

診断へのプロセス

犬吠様咳嗽、嗄声、吸気性喘鳴の3つは、喉頭から声門下の気道が腫れて狭くなったことを示す症状で、クループ症候群（主にパラインフルエンザウイルスによる急性喉頭気管炎）の典型像である。生後6か月〜3歳ごろに多く、上気道炎症状に続いて夜間に急に悪化しやすい。 鑑別として、気管支喘息は呼気時の喘鳴（wheeze）と呼気の延長が主体で、吸気性喘鳴とは異なる。急性喉頭蓋炎は高熱、強い咽頭痛、嚥下困難・流涎、前かがみの座位（三脚位）を呈し、犬吠様咳嗽は目立たない。気道異物は突然発症のむせこみが特徴で、発熱や先行する感冒症状は通常ない。本例はクループ症候群と考えられる。

設問の考え方

クループ症候群の重症度は、安静時の吸気性喘鳴、陥没呼吸、チアノーゼ、意識状態などで評価する（Westleyクループスコアなど）。本例は安静時にも吸気性喘鳴と陥没呼吸を認め、SpO2もやや低下しており、中等症以上と考えられる。この場合、腫れた声門下の粘膜を速やかに収縮させるアドレナリン吸入を行い、あわせて副腎皮質ステロイドを全身投与（内服など）する。設問の選択肢のうち、クループ症候群の急性期の治療として適切なのはアドレナリン吸入である。

クループ症候群（急性喉頭気管炎）

・原因：パラインフルエンザウイルス（特に1型）が最多。そのほかRSウイルス、インフルエンザウイルス、アデノウイルス、ヒトメタニューモウイルス、新型コロナウイルスなど。 ・好発：生後6か月〜3歳。秋から冬に多い。 ・症状：感冒症状に続いて、犬吠様咳嗽（オットセイ様の咳）、嗄声、吸気性喘鳴が出現する。夜間に悪化しやすい。 ・画像：頸部X線正面像で、声門下が先細りに狭くなる「尖塔徴候（steeple sign）」がみられる。

重症度と治療

・軽症（安静時に喘鳴なし、陥没呼吸なし〜軽度）：デキサメタゾン単回内服（0.15〜0.6mg/kg程度）で帰宅可能なことが多い。 ・中等症〜重症（安静時の吸気性喘鳴、明らかな陥没呼吸）：アドレナリン吸入＋デキサメタゾン全身投与。必要に応じて酸素投与。アドレナリン吸入後は、リバウンドの有無を確認するため2〜4時間程度経過観察する。 ・呼吸不全が切迫する場合：気管挿管・人工呼吸管理。 ・啼泣させると呼吸状態が悪化するため、児を安心させ、不必要な処置は控える。

吸気性喘鳴をきたす小児疾患の鑑別

・急性喉頭蓋炎：インフルエンザ菌b型（Hib）が代表的な原因（Hibワクチン導入後は激減）。高熱、強い咽頭痛、流涎、含み声、三脚位。頸部X線側面像で喉頭蓋の腫大（thumb sign）。舌圧子による咽頭の観察や仰臥位は窒息を誘発しうるため避け、気道確保の準備をする。 ・細菌性気管炎：クループ様症状に高熱・膿性分泌物を伴い、アドレナリン吸入やステロイドへの反応が乏しい。 ・気道異物：突然のむせこみ、発熱なし。 ・喉頭軟化症：新生児〜乳児期早期からの吸気性喘鳴。

呼気性喘鳴との違い

吸気性喘鳴は胸郭外の上気道（喉頭・声門下）の狭窄を、呼気性喘鳴は胸郭内の下気道（気管支）の狭窄を示す。気管支喘息や細気管支炎では呼気性喘鳴が主体となる。