手足が温かいのに血圧84―「warm shock」が告げる肺炎からの敗血症

所見の整理

・78歳男性。高血圧症と糖尿病で内服治療中である。高齢と糖尿病はいずれも感染症にかかりやすく、重症化しやすい背景因子である。 ・3日前から発熱と黄色痰を伴う咳が続いていた。黄色（膿性）痰は細菌性の下気道感染を示唆する。 ・受診を嫌がって様子をみているうちに、朝、呼びかけへの反応が鈍くなって発見された。急激な発症ではなく、感染症が先行して徐々に全身状態が悪化した経過である。 ・意識レベルJCS Ⅱ-10（普通の呼びかけで容易に開眼する）、体温39.0℃、心拍数118/分、血圧84/42 mmHg（平均血圧はおよそ56 mmHg）、呼吸数28/分、SpO2 90％（室内気）。 ・四肢末梢の皮膚は温かく軽度発赤している。 ・上下肢は刺激に対してよく動き、明らかな麻痺（左右差）はない。 ・左背部下方でcoarse crackles（水泡音：気道内の分泌物や滲出液によって生じる、粗く断続的な副雑音）を聴取する。

診断へのプロセス

1. 感染巣の推定：発熱＋膿性痰＋咳＋左下肺野のcoarse crackles＋低酸素血症から、左下葉の細菌性肺炎が最も考えられる。 2. ショックの判断：収縮期血圧が90 mmHg未満で、頻脈、頻呼吸、意識障害（臓器低灌流の徴候）を伴っており、ショック状態と判断できる。 3. ショックの型の判定：ショックの多くは末梢血管が収縮して皮膚が冷たく湿る（cold shock）。これに対して本例は皮膚が温かく発赤しており、末梢血管が拡張した「血液分布異常性ショック」の所見である。感染が先行していることと合わせると、敗血症性ショックの初期に典型的なwarm shock（ウォームショック）と考えられる。 4. 意識障害の原因：麻痺や左右差がなく突然発症でもないことから、脳血管障害は考えにくい。ショックによる脳灌流の低下、低酸素血症、敗血症そのものによる脳機能障害（敗血症性脳症）による二次的な意識障害と考えるのが自然である。項部硬直・頭痛・嘔吐など髄膜炎を積極的に疑う所見は示されていない。 以上から、細菌性肺炎を感染源とする敗血症性ショックが最も考えられる。

Sepsis-3の観点から

現在の定義（Sepsis-3、2016年）では、敗血症は「感染症に対する制御不能な生体反応によって、生命を脅かす臓器障害が生じた状態」である。ベッドサイドのスクリーニング指標であるqSOFA（呼吸数22/分以上、意識の変容、収縮期血圧100 mmHg以下）は、本例では3項目すべてを満たす。

ショックの4分類

・循環血液量減少性ショック（hypovolemic）：出血、脱水、熱傷など。末梢冷感、頸静脈は虚脱。 ・心原性ショック（cardiogenic）：急性心筋梗塞、重症不整脈、心筋症、弁膜症など。末梢冷感、頸静脈怒張、肺うっ血。 ・閉塞性ショック（obstructive）：心タンポナーデ、緊張性気胸、肺血栓塞栓症。末梢冷感、頸静脈怒張。 ・血液分布異常性ショック（distributive）：敗血症性、アナフィラキシー、神経原性。末梢血管拡張により末梢が温かいことが多い。神経原性では徐脈を伴う。

敗血症・敗血症性ショックの定義（Sepsis-3）

・敗血症：感染症が疑われ、SOFAスコアが基準値から2点以上急上昇した状態。 ・敗血症性ショック：十分な輸液を行っても平均動脈圧65 mmHg以上を保つのに血管収縮薬を必要とし、かつ血清乳酸値が2 mmol/L（18 mg/dL）を超える状態。 ・qSOFA：呼吸数22/分以上、意識の変容（GCS 15未満）、収縮期血圧100 mmHg以下のうち2項目以上で敗血症を疑う。 ・かつてはSIRS（全身性炎症反応症候群）の基準を満たす感染症を敗血症と呼んでいたが、現在は臓器障害を重視する定義に改められている。

warm shockとcold shock

敗血症性ショックの初期は、末梢血管抵抗が低下し心拍出量が増加するため皮膚が温かい（warm shock）。進行すると心筋抑制や循環血液量減少が加わり、心拍出量が低下して皮膚が冷たくなる（cold shock）。

高齢者の感染症

高齢者や糖尿病患者では、発熱や自覚症状が乏しいまま重症化することがあり、「元気がない」「反応が悪い」といった意識の変化が受診の契機となることも多い。