血圧の数字より「おしっこ」を見よ―敗血症性ショックの蘇生を数時間で見極める指標
第106回医師国家試験 B問題 第60問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，58～60の問いに答えよ。 78歳の男性。意識障害のため家族に伴われて来院した。 現病歴：3日前から発熱と黄色痰を伴う咳とが続いていたが，病院に行くのを嫌がっていた。いつもの時間に起きてこないため家族が部屋に様子をみに行ったところ，呼びかけに対する反応が悪い患者を発見し，家族が乗用車で救急外来に連れてきた。 既往歴：43歳から高血圧症で内服加療中。55歳から糖尿病で内服加療中。 生活歴：長男家族と同居。 現症：意識レベルはJCS Ⅱ-10。体温39.0℃。心拍数118/分，整。血圧84/42 mmHg。呼吸数28/分。SpO2 90％（room air）。四肢末梢の皮膚は温かく，軽度の発赤を認める。刺激に対する上下肢の動きは良好である。左の背部下方にcoarse cracklesを聴取する。
検査所見：血液生化学所見：Na 144 mEq/L，K 4.5 mEq/L，Cl 108 mEq/L。動脈血ガス分析（自発呼吸，room air）：pH 7.21，PaCO2 26 Torr，PaO2 60 Torr，HCO3− 10 mEq/L。 酸素投与，モニター装着および静脈路確保を行い，輸液を開始した。 現時点から数時間後までの治療の効果を判断するのに最も適切な指標はどれか。
- a.体温
- b.脈圧
- c.心拍数
- d.時間尿量
- e.二酸化炭素分圧
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
敗血症性ショックの初期治療では、細胞外液の急速輸液、培養採取後の速やかな広域抗菌薬投与、必要に応じたノルアドレナリン投与によって臓器灌流の回復を目指します。数時間単位で治療効果を判断するには、短時間で変化し、かつ臓器が実際に灌流されているかを反映する指標が必要で、その代表が膀胱留置カテーテルで測定する時間尿量です（成人で0.5 mL/kg/時以上が目安）。体温は感染制御を反映するため改善に数日を要し、心拍数は炎症やカテコラミンの影響を受け、脈圧は敗血症では保たれやすく、PaCO2は代謝性アシドーシスの改善を待って遅れて変化するため、いずれも最適ではありません。実際の蘇生では平均動脈圧65 mmHg以上、乳酸値の低下、毛細血管再充満時間、意識状態などを組み合わせて評価します。「数字」ではなく「臓器の働き」で治療効果を判断する考え方は、あらゆるショック管理の基本となります。
解答・解説
正解はdです
病態の確認
本例は、発熱と膿性痰、左下肺のcoarse crackles、低酸素血症から細菌性肺炎が疑われ、低血圧・頻脈・頻呼吸・意識障害に加えて末梢が温かく発赤していることから、肺炎を感染源とする敗血症性ショック（warm shock）と考えられる。動脈血ガスはpH 7.21、HCO3− 10 mEq/L、AG 26 mEq/Lで、組織低灌流による乳酸アシドーシスを主体とするAG開大性代謝性アシドーシスに、過換気による呼吸性代償（PaCO2 26 Torr）が加わった状態である。
初期治療の内容
敗血症性ショックの初期治療は、酸素投与、静脈路確保、細胞外液（晶質液）の急速輸液、血液培養などの採取後できるだけ早い（ショックでは1時間以内を目標とする）広域抗菌薬の投与、そして輸液に反応しない低血圧に対するノルアドレナリンを第一選択とした血管収縮薬の投与である。当面の目標は、臓器への血流（灌流）を回復させることにある。
設問の考え方
問われているのは「現時点から数時間後まで」という短い時間軸で治療効果を判断する指標である。したがって、 ・輸液や血管収縮薬による循環の改善を短時間で鋭敏に反映すること ・血圧のような「圧」ではなく、実際に臓器が灌流されているかどうか（臓器の機能）を示すこと の2点を満たす指標を選ぶ。 感染そのものの制御を反映する体温や、炎症が続く限り高値が持続しうる心拍数、代謝性アシドーシスの改善を待って遅れて変化するPaCO2は、数時間の単位では評価しにくい。一方、腎臓は循環不全の影響を受けやすい臓器であり、腎血流が回復すれば尿量はすぐに増える。時間尿量は膀胱留置カテーテルで1時間ごとに簡便かつ連続的に測定でき、臓器灌流を反映する代表的な指標である。成人では0.5 mL/kg/時以上の尿量が目標の目安とされる。
選択肢考察
- ×a. 体温
発熱は感染と炎症性サイトカインによる反応であり、体温が下がるには抗菌薬によって感染が制御される必要がある。抗菌薬の効果が現れるには通常少なくとも数日を要するため、数時間単位の治療効果判定には向かない。解熱薬でも一時的に下がるため、循環改善の指標にもならない。
- ×b. 脈圧
脈圧（収縮期血圧と拡張期血圧の差）は一回拍出量や血管の硬さ、末梢血管抵抗など多くの因子に影響される。敗血症性ショックでは末梢血管抵抗が低下して拡張期血圧が下がるため、本例のように脈圧はむしろ保たれやすく（84−42＝42 mmHg）、循環血液量や臓器灌流の変化を鋭敏に反映しない。循環管理では平均動脈圧（65 mmHg以上が目標）を指標にすることが多い。
- ×c. 心拍数
頻脈は循環血液量の不足だけでなく、発熱、高サイトカイン血症、交感神経の緊張、さらにはカテコラミン投与などによっても生じる。輸液で血管内容量が補われても、感染と炎症が続く間は頻脈が持続しやすく、心拍数だけで数時間後の治療効果を判断するのは難しい。参考にはなるが、最も適切な指標ではない。
- ○d. 時間尿量
尿量は腎血流量と糸球体濾過に依存し、腎臓は循環不全の影響を早期に受ける臓器である。輸液や血管収縮薬で血圧と臓器血流が回復すれば、数時間以内に尿量が増えてくる。つまり時間尿量の回復は、血管内容量と末梢血管抵抗が是正され、臓器灌流が改善したことを直接示す。膀胱留置カテーテルで1時間ごとに簡便に測定でき、敗血症の初期蘇生では成人で0.5 mL/kg/時以上の確保が目標とされる。
- ×e. 二酸化炭素分圧
本例のPaCO2低下（26 Torr）は、乳酸アシドーシスに対する呼吸性代償である。PaCO2が正常化するのは、循環が回復して乳酸が代謝され、代謝性アシドーシスが改善してからであり、変化は遅れて現れる。また発熱、低酸素血症、肺炎、意識状態の変化など呼吸に影響する因子も多いため、数時間単位で循環の治療効果を判定する指標には適さない。
敗血症性ショックの初期治療（要点）
・酸素投与、必要に応じて気管挿管・人工呼吸 ・血液培養（2セット以上）など培養検体の採取、そのうえでの速やかな広域抗菌薬投与（ショックでは1時間以内が目標） ・感染巣の同定と、必要ならドレナージなどの感染源のコントロール ・細胞外液（晶質液）の急速輸液（最初の3時間で30 mL/kg程度が目安） ・輸液後も低血圧が続けばノルアドレナリンを第一選択とする血管収縮薬（目標平均動脈圧65 mmHg以上）。効果不十分ならバソプレシンの追加やステロイド（ヒドロコルチゾン）を考慮する
初期蘇生の効果判定に用いる指標
・平均動脈圧 65 mmHg以上 ・時間尿量 0.5 mL/kg/時以上 ・血清乳酸値の低下（乳酸クリアランス） ・毛細血管再充満時間（CRT）の正常化 ・意識状態の改善 かつては中心静脈圧（CVP 8〜12 mmHg）や中心静脈血酸素飽和度（ScvO2 70％以上）を目標とする早期目標指向型治療（EGDT）が推奨されていたが、その後の大規模試験で有用性が示されず、現在は必須とされていない。
時間尿量の意義
腎臓は心拍出量の約20〜25％の血流を受ける臓器であり、血圧低下や循環血液量減少に鋭敏に反応して尿量が減る。乏尿の目安は成人で0.5 mL/kg/時未満（1日400 mL未満）である。時間尿量はショックの重症度評価、輸液反応の判定、急性腎障害（AKI）の早期発見のいずれにも役立つ。
POINT
・ショックの初期治療の効果は「臓器灌流が回復したか」で判断する。数時間単位で簡便に評価できる代表的指標が時間尿量（目標0.5 mL/kg/時以上）である。 ・体温は感染制御を反映し、改善には数日かかる。 ・心拍数やPaCO2は炎症や酸塩基異常の影響を受け、改善が遅れる。 ・敗血症性ショックの循環目標：平均動脈圧65 mmHg以上、尿量0.5 mL/kg/時以上、乳酸値の低下。