喘息の土台は「炎症を消すこと」―どのステップでも外れない吸入ステロイド

気管支喘息の本態は、好酸球・Th2リンパ球・肥満細胞などが関与する気道の慢性炎症である。この炎症が気道過敏性（わずかな刺激で気道が狭くなる性質）と可逆性の気流制限を生み、さらに炎症が長く続くと気道壁が厚く硬くなるリモデリングが進んで、治りにくい気流制限へと移行する。 したがって長期管理（発作のない時期にも毎日続けて発作を予防する治療）の目的は、症状を一時的に和らげることではなく、気道炎症そのものを抑え続けることにある。現在使える薬のなかで最も強力な抗炎症作用をもつのは副腎皮質ステロイドであり、これを吸入で気道に直接届ければ、少ない量で高い効果が得られ、全身性の副作用も最小限に抑えられる。このため、わが国の喘息予防・管理ガイドライン（JGL）でも国際指針（GINA）でも、吸入ステロイド薬（ICS：inhaled corticosteroid）は最も軽い治療ステップから最も重いステップまで一貫して基本薬として位置づけられている。 ほかの選択肢の薬はいずれも喘息の長期管理で使われるが、ICSでは不十分なときに上乗せする追加薬、あるいはICSが使えない場合の代替薬という位置づけである。「重症度にかかわらず第一選択」という問いに当てはまるのはICSだけである。

喘息治療薬の2つの役割

・長期管理薬（コントローラー）：毎日継続して炎症を抑え、発作を予防する薬。ICS、LABA、LAMA、LTRA、テオフィリン徐放製剤、生物学的製剤など。 ・発作治療薬（リリーバー）：発作時に頓用して速やかに気道を広げる薬。短時間作用性β2刺激薬（SABA：サルブタモール、プロカテロールなど）の吸入が代表。中等度以上の発作では全身性ステロイド、酸素投与なども行う。

段階的治療（ステップ治療）の考え方

JGLでは症状や呼吸機能から治療ステップ1〜4を選び、コントロール状態を評価しながら治療を強めたり（ステップアップ）弱めたり（ステップダウン）する。 ・ステップ1：低用量ICS（使えなければLTRAやテオフィリンで代替） ・ステップ2：低〜中用量ICS、必要に応じてLABA、LAMA、LTRA、テオフィリンのいずれかを追加 ・ステップ3：中〜高用量ICSに、LABA、LAMA、LTRA、テオフィリンを併用。重症例では生物学的製剤を考慮 ・ステップ4：高用量ICSに複数の追加薬を併用し、抗IgE抗体（オマリズマブ）、抗IL-5抗体（メポリズマブ）、抗IL-5受容体α抗体（ベンラリズマブ）、抗IL-4受容体α抗体（デュピルマブ）、抗TSLP抗体（テゼペルマブ）などの生物学的製剤、経口ステロイド、気管支熱形成術を考慮 どのステップでもICSが土台になっている点が重要である。なお国際指針（GINA）では、発作時の頓用薬としてもICSとホルモテロールの配合剤を用いる方法が推奨されるなど、SABA単独に頼る治療を避ける方向に変わってきている。

ICS使用上の注意

・効果が現れるまで数日〜数週間かかるため、症状が消えても自己判断で中止しないよう指導する。 ・吸入手技が不適切だと効果が出ないので、デバイスの使い方を繰り返し確認する。 ・副作用は口腔カンジダ症、嗄声、咽頭刺激感など局所のものが主で、吸入後のうがいで予防する。

喘息とCOPDの長期管理の違い

・喘息：気道炎症が主体 → ICSが基本。LABA単剤は禁忌的扱い。 ・COPD：気流閉塞が主体 → 長時間作用性気管支拡張薬（LAMA、LABA）が基本。ICSは喘息合併例や好酸球増多例、増悪を繰り返す例に限って追加する。