万能薬の夢から科学的根拠へ―ホルモン補充療法が本当に効くもの、効かないもの

テーマ

ホルモン補充療法（hormone replacement therapy：HRT）は、閉経に伴い低下したエストロゲンを補う治療である。子宮を有する女性では、エストロゲン単独投与による子宮内膜増殖症・子宮体癌のリスクを避けるため黄体ホルモン（プロゲスチン）を併用し、子宮摘出後の女性ではエストロゲン単独で行う。

エストロゲン欠乏で起こること

閉経前後から、①早期にホットフラッシュ（顔面紅潮・のぼせ）・発汗などの血管運動神経症状、不眠、気分の変調、②中期に腟の萎縮・乾燥、性交痛などの泌尿生殖器症状（閉経関連泌尿生殖器症候群：GSM）、③長期的には骨量減少・骨粗鬆症、脂質異常症などが生じる。

HRTの効果についての考え方

かつてHRTは心血管疾患や認知症まで予防できる万能の治療と期待されていた。しかし2002年以降に報告された大規模ランダム化比較試験（米国のWomen's Health Initiative：WHI）により、心血管疾患・認知症の予防効果は否定され、むしろ高齢で開始した場合にはリスクが増えることが示された。一方で、骨密度の維持と骨折（椎体骨折・大腿骨近位部骨折を含む）の減少効果は同試験でも確認されている。 したがって現在、HRTの確立した効果は「血管運動神経症状の改善」「泌尿生殖器の萎縮症状の改善」「骨粗鬆症の予防」であり、選択肢の中で最も有効なのは骨粗鬆症の予防である。

HRTの主な適応（有効性が確立しているもの）

・血管運動神経症状（ホットフラッシュ、発汗）：最も効果が高い ・泌尿生殖器の萎縮症状（腟乾燥感、性交痛など）：局所投与も有効 ・閉経後骨粗鬆症の予防 ・早発卵巣不全、外科的閉経（両側卵巣摘出）後のエストロゲン欠乏の補充

HRTの主な副作用・リスク

・静脈血栓塞栓症（経口剤で増加、経皮剤では少ないとされる） ・乳癌（エストロゲン＋黄体ホルモン併用の長期投与でわずかに増加） ・子宮内膜癌（エストロゲン単独投与で増加するため、子宮を有する女性には黄体ホルモンを併用） ・高齢での開始では冠動脈疾患・脳卒中の増加 ・不正性器出血、乳房痛

主な禁忌

乳癌・子宮内膜癌の既往や疑い、原因不明の不正性器出血、血栓塞栓症の既往、重篤な肝障害、妊娠など。

閉経後骨粗鬆症の治療の位置づけ

骨粗鬆症の治療薬としてはビスホスホネート製剤、選択的エストロゲン受容体モジュレーター（SERM）、デノスマブなどが中心である。HRTは更年期症状を伴う比較的若い閉経後女性で、症状の改善と骨量維持を同時に期待できる場合に選択されることが多い。