喉が治ってからが本番―溶連菌のあとにやってくる「コーラ色の尿」
第105回医師国家試験 H問題 第38問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，37と38の問いに答えよ。 7歳の女児。発熱と咽頭痛とを主訴に来院した。 現病歴：昨夕から発熱と咽頭痛とが出現した。咳嗽や鼻汁はない。嚥下痛はあるが飲水は可能である。 既往歴：ペニシリン系抗菌薬で全身に蕁麻疹を生じたことがある。 家族歴：特記すべきことはない。 現症：意識は清明。体温39.2℃。脈拍104/分，整。血圧98/62 mmHg。眼球結膜に充血を認めない。白苔を伴う両側の扁桃腫大とイチゴ舌とを認める。両側の前頸部に圧痛を伴う腫大したリンパ節を数個触知する。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。四肢と顔面とに皮疹や浮腫を認めない。 検査所見：尿所見：蛋白（－），糖（－），潜血（－）。血液所見：赤血球470万，Hb 12.8 g/dL，Ht 39％，白血球14,500（好中球87％，好酸球1％，単球4％，リンパ球8％），血小板22万。血液生化学所見：尿素窒素14 mg/dL，クレアチニン0.5 mg/dL，AST 24 IU/L，ALT 21 IU/L，LD 325 IU/L（基準280～588），ALP 512 IU/L（基準338～908），Na 142 mEq/L，K 4.2 mEq/L，Cl 101 mEq/L。CRP 9.2 mg/dL。
完治した後に注意しておくべき症状はどれか。
- a.血尿
- b.血便
- c.喀血
- d.吐血
- e.鼻出血
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
A群溶連菌による咽頭・扁桃炎は、急性期が治った後に免疫学的機序による続発症を起こすことがあり、代表が溶連菌感染後急性糸球体腎炎とリウマチ熱です。急性糸球体腎炎は咽頭炎の1〜2週後に、免疫複合体の糸球体沈着（III型アレルギー）によって血尿、蛋白尿、乏尿、浮腫、高血圧で発症し、ASO上昇と補体（CH50・C3）低下が診断の手がかりとなります。十分な抗菌薬治療はリウマチ熱を予防しますが腎炎は確実には防げないため、急性期の尿所見が正常でも治癒後に血尿やむくみに注意することが重要です。血便、喀血、吐血、鼻出血は溶連菌の続発症とは結びつきません。感染症を時間軸で捉え、治った後のリスクまで説明できることは、小児診療や外来診療での大切な力になります。
解答・解説
正解はaです
所見の整理と診断
7歳の女児が前日からの39.2℃の発熱と咽頭痛で受診した。咳嗽や鼻汁はなく、白苔を伴う両側扁桃腫大、イチゴ舌、圧痛のある前頸部リンパ節腫脹を認める。白血球14,500/μL（好中球87％）、CRP 9.2 mg/dLと、細菌感染を示す好中球優位の炎症反応がある。結膜充血・皮疹・四肢の変化がないことから川崎病は考えにくく、リンパ球増加や肝脾腫・肝酵素上昇がないことから伝染性単核球症も考えにくい。以上からA群β溶血性レンサ球菌（溶連菌）による咽頭・扁桃炎と診断する。
設問の考え方
溶連菌感染症は、急性期の咽頭炎が治った後、数週間の潜伏期を経て免疫学的機序による続発症（非化膿性合併症）を起こすことがある。代表は溶連菌感染後急性糸球体腎炎（PSAGN: post-streptococcal acute glomerulonephritis）とリウマチ熱である。 PSAGNは咽頭炎から1〜2週間（皮膚感染の後なら3〜6週間）ほどで発症し、溶連菌の抗原と抗体からなる免疫複合体が糸球体に沈着して補体が活性化され、糸球体に炎症が起こる。典型的には血尿（肉眼的血尿でコーラ色・紅茶色の尿となることもある）、蛋白尿、乏尿、浮腫（特にまぶたなど顔面）、高血圧で発症する。好発年齢は学童期で、本例の年齢に一致する。 本例の現時点の尿所見は蛋白・潜血とも陰性であり、腎炎はまだ起きていない。咽頭炎の治療後に尿の色や顔のむくみの変化に注意し、必要に応じて尿検査で経過をみることが求められる。選択肢のうちこの続発症を反映する症状は血尿である。
選択肢考察
- ○a. 血尿
溶連菌感染後急性糸球体腎炎の中心的な症状である。咽頭炎の1〜2週間後に、免疫複合体の糸球体沈着による炎症で糸球体毛細血管が傷害され、赤血球が尿中に漏れ出る。顕微鏡的血尿はほぼ必発で、肉眼的血尿（コーラ色の尿）として気づかれることも多い。浮腫・高血圧・乏尿を伴い、血液検査では血清補体価（CH50、C3）の低下とASO（抗ストレプトリジンO抗体）の上昇が診断の手がかりになる。抗菌薬治療をしても発症を確実には防げないため、治癒後も注意すべき症状である。
- ×b. 血便
血便は細菌性腸炎（腸管出血性大腸菌、カンピロバクターなど）、炎症性腸疾患、腸重積、メッケル憩室などで生じる症状であり、溶連菌咽頭炎の代表的な続発症ではない。なお上気道感染の後に発症するIgA血管炎（Henoch-Schönlein紫斑病）で腹痛や血便を伴うことはあるが、この場合も紫斑が主徴であり、本問で最も注意すべき症状としては血尿が優先される。
- ×c. 喀血
喀血は気道・肺からの出血で、結核、気管支拡張症、肺癌、肺胞出血をきたす血管炎（顕微鏡的多発血管炎など）や抗GBM抗体病（Goodpasture症候群）などでみられる。溶連菌咽頭炎の後に注意すべき症状ではない。
- ×d. 吐血
吐血は上部消化管（食道・胃・十二指腸）からの出血を示し、消化性潰瘍、食道静脈瘤破裂、Mallory-Weiss症候群などで起こる。溶連菌感染症やその続発症とは関係がない。
- ×e. 鼻出血
小児の鼻出血の多くはキーゼルバッハ部位（鼻中隔前下部）からの局所的な出血である。全身的な原因としては血小板減少や凝固異常があげられるが、本例の血小板数は22万/μLと正常で、溶連菌感染後に特に注意すべき症状でもない。
溶連菌感染後の主な続発症（非化膿性合併症）
1. 溶連菌感染後急性糸球体腎炎（PSAGN） ・発症時期: 咽頭炎の1〜2週後、膿痂疹など皮膚感染の3〜6週後。 ・病態: 溶連菌の抗原を含む免疫複合体が糸球体に沈着し、補体が活性化されて起こる（III型アレルギー）。腎生検では管内増殖性糸球体腎炎を示し、電子顕微鏡で上皮下に「ハンプ（hump）」と呼ばれるこぶ状の沈着物がみられる。 ・症状: 血尿、蛋白尿、乏尿、浮腫、高血圧（急性腎炎症候群）。体液過剰が強いと高血圧性脳症やうっ血性心不全をきたすことがある。 ・検査: ASO・ASKの上昇、血清補体価（CH50・C3）の低下。低補体は通常6〜8週間で正常化し、持続する場合は他の腎炎（膜性増殖性糸球体腎炎など）を疑う。 ・治療・予後: 安静、塩分・水分制限、利尿薬、降圧薬による対症療法が基本で、小児では大部分が自然に治癒する。 ・抗菌薬は腎炎の予防効果が確立していない。 2. リウマチ熱 ・咽頭炎の2〜4週後に発症する。改訂Jones基準で診断し、大症状は心炎、多関節炎、舞踏病、輪状紅斑、皮下結節である。 ・心炎により僧帽弁などの弁膜症を後遺することがある。 ・咽頭炎に対する十分な抗菌薬治療で予防できる。日本など先進国では現在まれになった。
溶連菌が関与するその他の病態
猩紅熱、膿痂疹・蜂窩織炎、壊死性筋膜炎、劇症型溶血性レンサ球菌感染症（トキシックショック症候群様の病態）、扁桃周囲膿瘍などの化膿性合併症、IgA血管炎の誘因などがある。
POINT
・溶連菌感染症の2大続発症は、急性糸球体腎炎とリウマチ熱。 ・溶連菌感染後急性糸球体腎炎: 咽頭炎の1〜2週後に、血尿・蛋白尿・浮腫・高血圧・乏尿で発症する。 ・検査: ASO上昇、補体（CH50・C3）低下（6〜8週で回復）。 ・抗菌薬治療はリウマチ熱を予防するが、糸球体腎炎は確実には予防できない → 治癒後も血尿・浮腫に注意する。