検査は全部正常、でも紫斑が出る―IgA血管炎と「隠れた」第XIII因子

テーマ

IgA血管炎（Schönlein-Henoch紫斑病、旧称アレルギー性紫斑病）は、IgAを主体とする免疫複合体が皮膚・消化管・腎糸球体などの小血管（毛細血管、細静脈、細動脈）の壁に沈着して起こる小型血管炎である。出血傾向の原因は「血管壁の炎症と透過性亢進」にあり、血小板や凝固因子の異常によるものではない。

出血性疾患を検査から整理する考え方

止血は、①血管、②血小板（一次止血）、③凝固因子（二次止血）、④線溶の各段階で成り立つ。スクリーニング検査は次のように対応する。 ・血小板数・出血時間：主に一次止血（血小板の数と機能）を反映する ・PT（プロトロンビン時間）：外因系と共通系の凝固因子を反映する ・APTT（活性化部分トロンボプラスチン時間）：内因系と共通系の凝固因子を反映する IgA血管炎は血管自体の病変による出血（血管性紫斑）であるため、これらのスクリーニング検査はいずれも正常となるのが特徴である。

第XIII因子について

第XIII因子（フィブリン安定化因子）は凝固カスケードの最終段階で働き、フィブリン同士を架橋して血栓を強固にする。PTやAPTTはフィブリンが形成された時点で測定が終了するため、第XIII因子が低下してもPT・APTTは延長しない。IgA血管炎では、血管炎の病変部で第XIII因子が消費されるなどの機序により、急性期に第XIII因子活性が低下することが多く、特に腹部症状が強い例で低下が目立つ。したがって、選択肢の中で本疾患の血液検査所見として正しいのは第XIII因子の低下である。

IgA血管炎の概要

・好発：3～10歳前後の小児に多いが、成人にも発症する（成人例は腎障害が重くなりやすい）。 ・誘因：上気道感染（溶連菌など）が先行することが多い。薬剤、食物、虫刺されなどが契機となることもある。 ・病態：IgA（主にIgA1）を含む免疫複合体が小血管壁に沈着し、白血球破砕性血管炎を起こす。皮膚生検の蛍光抗体法で血管壁へのIgA沈着を認める。

主な症状（四主徴）

①皮膚症状：下肢・臀部を中心とした左右対称性の触知可能な紫斑（palpable purpura）。ほぼ全例にみられる。 ②関節症状：膝・足関節などの関節痛・腫脹。 ③腹部症状：腹痛、嘔吐、消化管出血。腸重積（小腸–小腸型が多い）を合併することがあり、紫斑に先行して腹痛が出現すると診断が難しい。 ④腎症状：血尿・蛋白尿（IgA血管炎腎炎）。組織像はIgA腎症と類似し、長期予後を左右する。

検査所見のまとめ

・血小板数、出血時間、PT、APTT：正常 ・第XIII因子活性：急性期に低下することが多い ・血清IgA：上昇することがある ・尿検査：血尿・蛋白尿の有無を経過中繰り返し確認する

治療と予後

多くは数週間で自然軽快し、安静や対症療法が中心となる。強い腹部症状には副腎皮質ステロイドが用いられ、第XIII因子の低下が著しい例では第XIII因子製剤を補充することがある。腎炎が高度な場合はステロイドや免疫抑制薬などを用いる。予後は腎障害の有無と程度に左右されるため、紫斑が消えた後も数か月は尿検査で経過観察する。

出血性疾患の検査パターン

・血小板減少症（ITPなど）：血小板数減少、出血時間延長、PT・APTT正常 ・von Willebrand病：出血時間延長、APTT延長（ときに正常）、血小板数・PT正常 ・血友病：APTT延長のみ ・ビタミンK欠乏症：PT・APTTともに延長（PTが先行） ・DIC：血小板減少、PT・APTT延長、フィブリノゲン低下、FDP・Dダイマー上昇 ・IgA血管炎、第XIII因子欠乏症：スクリーニング検査はすべて正常