息切れ・むくみ・心拡大がそろったら―心不全の「次の一手」は心エコー

正解はaです

選択肢考察

1. ○a.  心エコー検査

   心不全の診断を確定し病態を評価するために、最初に行うべき画像検査である。非侵襲的で繰り返し施行でき、呼吸困難のある患者にも負担が少ない。心エコー検査では、左室駆出率（収縮能）、拡張能（左室流入血流波形や組織ドプラ）、左室壁厚（高血圧性の左室肥大の有無）、左室・左房の拡大の程度、局所壁運動異常（虚血性心疾患を示唆）、弁膜症の有無、三尖弁逆流速度から推定する肺動脈圧、下大静脈径と呼吸性変動（右房圧の推定）、心嚢液貯留などを一度に評価できる。心房細動を伴う本例では、左房拡大の程度の把握も今後の抗凝固療法やリズム管理の判断材料になる。

2. ×b.  呼吸機能検査

   スパイロメトリーなどの呼吸機能検査は、COPDの診断（気管支拡張薬吸入後の1秒率70％未満）などに用いる。Brinkman指数880の重喫煙者であり、将来的にはCOPD合併の評価として意味がある。しかし現在の主病態はうっ血性心不全であり、頻呼吸があり息切れの強い状態では、最大努力での呼出を要する検査は患者の負担が大きく、正確な結果も得にくい。肺うっ血自体が拘束性・閉塞性の変化をもたらすこともあるため、心不全の治療後に評価するのが適切である。

3. ×c.  24時間血圧測定

   24時間自由行動下血圧測定（ABPM）は、白衣高血圧や仮面高血圧の判定、夜間高血圧や早朝高血圧など日内変動の評価、降圧薬の効果判定に用いる。本例では診察時にすでに168/92 mmHgと高値で、高血圧の存在は明らかである。心不全の状態を評価し治療を始めることが優先されるため、次に行う検査としては不適当である。

4. ×d.  心筋シンチグラフィ

   心筋血流シンチグラフィは、負荷時と安静時の血流分布を比較して心筋虚血や梗塞の範囲、心筋のviability（生存能）を評価する核医学検査である。喫煙・脂質異常・肥満・高血圧があり、虚血性心疾患の検索は将来的に必要となり得るが、本例では胸痛の訴えや心電図の虚血性変化の記載はない。また、運動や薬剤による負荷を伴うことが多く、非代償性の心不全状態で最初に行う検査ではない。まず心エコー検査で局所壁運動異常の有無を確認し、虚血が疑われればその後に適応を考える。

5. ×e.  経口ブドウ糖負荷試験

   経口ブドウ糖負荷試験（75g OGTT）は、空腹時血糖やHbA1cで糖尿病の判定が確定しない境界例に行う耐糖能の検査である。本例は血糖108 mg/dL、HbA1c 5.5％であり、糖尿病を強く疑う所見はない。肥満・メタボリックシンドロームがあるため耐糖能の評価は将来的に意味があるが、心不全の評価より優先するものではない。