「頑張れ」の前にすること―リハビリを休みはじめた脳卒中患者の心の声を聴く
第105回医師国家試験 H問題 第30問
国試問題にチャレンジ
42歳の男性。右被殻出血の急性期治療の後，後遺症として左片麻痺が残りリハビリテーション目的で転入院した。入院直後はリハビリテーションに熱心に取り組んでいたが，1か月過ぎたころから頭痛を訴え，リハビリテーションを休むようになった。不眠の訴えもある。血圧は正常で，新たな神経症状は認めず，尿・血液検査所見に異常を認めない。頭部CT所見上，血腫は順調に吸収されている。 まず行うべき対応はどれか。
- a.抗うつ薬を投与する。
- b.家族からの励ましを伝える。
- c.現在の精神状態を把握する。
- d.リハビリテーションのプログラムを強化する。
- e.リハビリテーションを休まないように指導する。
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
脳卒中の回復期に、身体的な原因では説明できない頭痛・不眠とリハビリへの意欲低下が現れた場合は、脳卒中後うつ病を含む抑うつ状態を疑います。まず再出血などの器質的原因を除外したうえで、面接によって気分、意欲、睡眠、食欲、希死念慮の有無、障害や将来への受け止め方を評価し、現在の精神状態を把握することが最初の対応です。抑うつ状態の患者には励ましや叱咤、訓練負荷の増強は症状を悪化させうるため避け、抗うつ薬などの治療は評価の結果に基づいて選択します。脳卒中後うつ病は患者の約3分の1にみられるとされ、ADLの回復遅延や生活の質の低下と関連するため、早期の気づきとチームでの支援が重要です。「対応を決める前にまず評価する」という原則は、精神科に限らずあらゆる臨床の場面に通じる基本姿勢です。
解答・解説
正解はcです
所見の整理
・42歳男性、右被殻出血後の左片麻痺で回復期リハビリテーション中 ・転院当初は意欲的に訓練に取り組んでいた ・約1か月後から頭痛、訓練の欠席（意欲低下）、不眠が出現 ・血圧正常、新たな神経症状なし、尿・血液検査正常、頭部CTで血腫は順調に吸収
鑑別のプロセス
まず身体的な原因を除外する。頭痛の原因として再出血や血腫増大、水頭症、高血圧の悪化などが考えられるが、血圧は正常で新たな神経脱落症状もなく、CTでも血腫は順調に吸収されている。検査値異常もなく、代謝・感染症などの全身的要因も考えにくい。 身体的原因が否定的である一方、頭痛・不眠といった身体症状の訴えと、それまで熱心だった訓練への意欲低下がそろっていることから、抑うつ状態の出現が強く疑われる。脳卒中後のうつでは、気分の落ち込みを自ら語るよりも、頭痛、めまい、しびれ、倦怠感、不眠などの身体的な訴えが前景に立つことが多い。 抑うつ状態の背景としては、 ①脳卒中後うつ病（脳の器質的損傷に関連して生じるもの） ②障害を負ったことへの心理的反応としての抑うつ（適応障害など） ③脳卒中とは独立したうつ病（内因性うつ病） が考えられ、病態によって対応が異なる。
まず行うべきこと
治療方針を決める前に、患者と面接して気分、興味・意欲、睡眠、食欲、希死念慮の有無、障害や将来（仕事・家庭）に対する受け止め方などを評価し、現在の精神状態を正確に把握することが出発点となる。薬物療法や訓練内容の調整はその評価に基づいて行う。
選択肢考察
- ×a. 抗うつ薬を投与する。
誤り（最初の対応としては不適切）。抑うつ状態の程度や成因を評価しないまま薬物療法を始めるべきではない。障害への心理的反応であれば、傾聴や支持的精神療法、環境調整が中心となる場合もある。精神状態を評価して脳卒中後うつ病と判断されれば、選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）などの抗うつ薬を用いることはあるが、それは評価の後に行うべき対応である。
- ×b. 家族からの励ましを伝える。
誤り。抑うつ状態の患者にとって励ましは「期待に応えられない自分」を意識させ、自責感や焦燥感を強めて症状を悪化させることがある。また希死念慮を強める危険もあるため、安易な励ましは避けるべきである。
- ○c. 現在の精神状態を把握する。
正しい。身体的な原因が否定的な状況で、頭痛・不眠・訓練の欠席が出現しており、抑うつ状態が疑われる。抑うつの有無と重症度、希死念慮の有無、背景（脳卒中後うつ病か、障害への心理的反応か、内因性うつ病か）を面接で評価することが、その後の治療（精神療法、薬物療法、リハビリテーション計画の調整）を選ぶための第一歩となる。
- ×d. リハビリテーションのプログラムを強化する。
誤り。抑うつ状態にある患者に訓練の負荷を増やすと、ついていけないことによる無力感や不安が強まり、症状をさらに悪化させるおそれがある。むしろ精神状態に合わせて負荷を調整することが必要である。
- ×e. リハビリテーションを休まないように指導する。
誤り。訓練を休むこと自体が抑うつ症状の表れである可能性が高く、叱咤するような指導は励ましと同様に心理的負担となり、自責感や無力感を強めて病状を悪化させうる。まず休んでいる理由を理解することが先である。
脳卒中後うつ病（post-stroke depression：PSD）
・脳卒中患者の約3分の1にみられるとされ、報告により頻度には幅がある。発症後数か月以内に生じることが多いが、慢性期にも起こりうる。 ・脳の器質的損傷（前頭葉–基底核系の障害など）と、機能障害・社会的役割の喪失に対する心理的反応の両方が関与すると考えられている。 ・症状：抑うつ気分、意欲低下、不眠、食欲低下のほか、頭痛・めまい・しびれ・倦怠感など身体的な訴えが目立つことが多い。自発性低下（アパシー）との区別も必要である。 ・影響：リハビリテーションへの参加意欲が低下し、ADL（日常生活動作）の回復遅延、生活の質の低下、死亡率上昇と関連する。 ・治療：支持的精神療法、認知行動療法、家族や医療チームによる環境調整に加え、必要に応じてSSRIなどの抗うつ薬が用いられる。三環系抗うつ薬は抗コリン作用や心血管系への影響があり、高齢者や脳血管障害患者では使いにくい。
うつ状態の患者への基本的対応
・まず傾聴し、つらさを受け止める（受容・共感） ・安易な励まし、叱咤は避ける ・休養の必要性を保証する ・重大な決断（退職など）は先延ばしにするよう助言する ・希死念慮の有無を必ず確認する
若年脳卒中患者の特徴
42歳という働き盛りでの発症であり、復職や家族の扶養など社会的な問題が大きい。こうした将来への不安も抑うつの背景になりうるため、医療ソーシャルワーカーを含めたチームでの支援が重要である。
POINT
・脳卒中の回復期に、身体的原因のない頭痛・不眠・意欲低下（リハビリテーションの欠席）が出現したら、脳卒中後うつ病を含む抑うつ状態を疑う。 ・まず再出血などの器質的原因を除外し、そのうえで現在の精神状態（抑うつの程度、希死念慮、背景要因）を評価する。 ・抑うつ状態の患者に励ましや叱咤、負荷の増強は禁物である。 ・薬物療法は精神状態を評価したうえで検討する。