ボウマン腔に浮かぶ三日月―半月体が語る「数か月で進む」腎炎の正体

画像の読み方

PAM染色（periodic acid-methenamine silver染色）は、糸球体基底膜やボウマン嚢の基底膜を黒く染め出す銀染色であり、係蹄の構造や基底膜の変化、ボウマン嚢の変化を観察するのに適している。本標本では、糸球体係蹄の外側、ボウマン腔内に細胞が層状に増殖して三日月状の構造（半月体）を形成し、係蹄を圧排している。したがって組織診断は半月体形成性糸球体腎炎である。

半月体ができる仕組み

糸球体毛細血管壁（係蹄壁）が壊死などで断裂すると、フィブリンや炎症細胞（マクロファージなど）がボウマン腔に漏れ出る。これが刺激となってボウマン嚢の上皮細胞が増殖し、マクロファージとともに細胞性半月体をつくる。時間がたつと線維細胞性、さらに線維性半月体へと変化し、糸球体は不可逆的に荒廃する。

臨床像との対応

半月体形成性糸球体腎炎に対応する臨床症候群は急速進行性糸球体腎炎（rapidly progressive glomerulonephritis：RPGN）である。RPGNは、血尿・蛋白尿などの腎炎性尿所見を伴いながら、数週から数か月の単位で腎機能が急速に低下していく病態である。わが国ではANCA（抗好中球細胞質抗体）関連血管炎、特にMPO-ANCA陽性の顕微鏡的多発血管炎によるものが最も多く、中高年〜高齢者に好発する。

設問の考え方

各選択肢の病歴から想定される疾患を挙げ、その典型的な腎組織像が半月体形成性腎炎かどうかを照合する。「急速」という名称から数日単位の経過を想像しやすいが、RPGNの「急速」は慢性腎炎（年単位）と比べての表現であり、実際には週〜月の単位で進行する点が本問のポイントである。高齢男性で浮腫と腎機能低下が数か月で進行したという病歴は、MPO-ANCA関連RPGNの典型像に最もよく合致する。

RPGNの免疫病理学的分類

蛍光抗体法による糸球体への免疫グロブリン沈着パターンで3つに分けられる。 ・Ⅰ型（抗GBM抗体型）：IgGが糸球体基底膜に沿って線状に沈着する。肺胞出血を伴えばGoodpasture症候群（抗GBM病）と呼ぶ。 ・Ⅱ型（免疫複合体型）：IgGや補体が顆粒状に沈着する。ループス腎炎、IgA腎症、IgA血管炎、感染後腎炎などが原因となる。 ・Ⅲ型（pauci-immune型）：免疫グロブリンの沈着がほとんどない。多くがANCA関連で、顕微鏡的多発血管炎、多発血管炎性肉芽腫症、好酸球性多発血管炎性肉芽腫症などが含まれる。わが国のRPGNで最も多いのはこの型で、特にMPO-ANCA陽性例が多い。

RPGNの臨床的特徴

・腎炎性尿所見（血尿、赤血球円柱、蛋白尿）を伴い、数週〜数か月で腎不全に進行する。 ・発熱、倦怠感、体重減少、CRP上昇などの全身炎症所見や、肺出血・間質性肺炎などの腎外病変を伴うことがある。 ・治療は副腎皮質ステロイド（パルス療法を含む）に、シクロホスファミドやリツキシマブなどの免疫抑制療法を組み合わせる。抗GBM抗体型では血漿交換も行う。

糸球体腎炎の組織像と病歴の対応（整理）

・管内増殖性糸球体腎炎：溶連菌感染後急性糸球体腎炎 ・微小変化（光顕ほぼ正常）：微小変化型ネフローゼ症候群 ・巣状分節性硬化：巣状分節性糸球体硬化症 ・基底膜の肥厚、PAM染色でスパイク：膜性腎症 ・メサンギウム増殖＋ワイヤーループ病変など多彩：ループス腎炎 ・結節性病変（Kimmelstiel-Wilson結節）：糖尿病性腎症 ・半月体形成：RPGN