胸が痛まない心筋梗塞もある―急性冠症候群の症状を「3つの系統」で読み解く

正解はcです

選択肢考察

1. ×a.  嘔気

   ACSでよくみられる。心筋、とくに左室下壁（横隔膜面）には迷走神経の求心性線維が多く分布しており、下壁梗塞ではこれが刺激されて迷走神経反射（Bezold-Jarisch反射）が起こり、嘔気・嘔吐、徐脈、血圧低下を来しやすい。痛みそのものによる反応として嘔気を伴うこともある。さらに心窩部痛として発症する例もあり、消化器疾患と誤認されやすい点に注意が必要である。

2. ×b.  肩痛

   ACSでよくみられる放散痛である。心臓からの痛覚を伝える求心性線維は主にT1〜T5付近の脊髄に入り、同じ脊髄分節に入る体表（肩・上肢内側・胸壁）の痛みとして脳が誤って認識する（関連痛）。そのため左肩から左上肢尺側への放散が典型だが、右肩や両肩に及ぶこともある。胸痛を伴わず肩痛のみを訴える例もあり、肩こりや整形外科的疾患と誤認されることがある。

3. ○c.  耳痛

   ACSで通常みられない症状であり、これが正解である。ACSの放散痛は頸部、下顎、歯、肩、上肢、心窩部、背部が典型的な部位で、耳は含まれない。耳周囲の痛みを訴えた報告がないわけではないが、その場合も単独ではなく胸痛・頸部痛・下顎痛などとともに感じられることがほとんどで、頻度はきわめて低い。したがって選択肢中で「通常みられない」ものとして最も適切である。

4. ×d.  失神

   ACSで起こりうる症状である。機序としては、(1) 広範な心筋虚血による心収縮力の低下で心拍出量が急減し、脳血流が不足する、(2) 心室頻拍・心室細動などの致死性不整脈、(3) 下壁梗塞に伴う房室ブロックや洞徐脈（右冠動脈は洞結節・房室結節を栄養することが多い）、(4) 迷走神経反射による徐脈・低血圧、が挙げられる。STEMIの主訴の大部分は胸痛であるが、一部は呼吸困難や意識消失で発症し、特に高齢者では失神が初発症状となることがある。

5. ×e.  冷汗

   ACSでよくみられる症状である。強い胸痛や心拍出量低下に対して交感神経が強く緊張し、汗腺からの発汗と皮膚血管の収縮が起こるため、冷たく湿った皮膚（冷汗）となる。血行動態が悪化して心原性ショックに至ると、冷汗・顔面蒼白・末梢冷感が顕著になる。「冷汗を伴う胸痛」はACSを強く疑わせる所見として重要である。