息を忘れる早産児―無呼吸発作の「原因」と「結果」を見分ける

正解はeです

選択肢考察

1. ×a.  低血糖

   新生児の低血糖は無呼吸・けいれん・振戦・哺乳不良などの原因となるため、無呼吸発作では必ず血糖を確認する。しかし本例の血糖は52 mg/dLで、現在の一般的な治療・介入の目安（おおむね50 mg/dL未満）を上回っており、低血糖とはいえない。なお、かつては早産児の低血糖を20 mg/dL未満、正期産児を30 mg/dL未満などとする基準が用いられていたが、神経学的予後への影響を考慮し、現在はより高い値で介入するのが一般的である。いずれの基準でも本例は低血糖に該当しない。

2. ×b.  けいれん

   新生児けいれんは、はっきりした手足のけいれんを示さず、無呼吸や眼球偏位、口をもぐもぐさせる動きなどの微細な症状（微細発作）として現れることがあり、無呼吸発作の鑑別として重要である。けいれん性の無呼吸であれば脳波で発作波が確認されることが多い。また、けいれんに伴う無呼吸では初期に心拍数が増加しやすく、徐脈を伴いにくいとされる。本例は脳波に異常がなく、発作時に徐脈を伴っていることから、けいれんは考えにくい。

3. ×c.  気道狭窄

   喉頭軟化症や声門下狭窄、小顎症などの先天的な気道狭窄があれば、出生直後から吸気性喘鳴や陥没呼吸、持続的な呼吸困難がみられるはずである。本例は Apgarスコアが良好で、発作のない時は異常を認めず、固定した気道の異常は考えにくい。なお、未熟児無呼吸発作の一部には、咽頭の筋緊張の低さによる一過性の上気道閉塞（閉塞性無呼吸）が混在することがあるが、その根本には中枢の未熟性があり、器質的な気道狭窄とは異なる。

4. ×d.  低酸素症

   本例の発作時にはチアノーゼがあり、低酸素状態にあることは確かである。しかしこれは呼吸が止まった結果として生じたものであり、発作を引き起こしている病態ではない。発作のない時には異常がなく、持続的な低酸素状態をきたす肺や心臓の病気を示唆する所見もない。原因と結果を取り違えないことが大切である。

5. ○e.  呼吸中枢の未熟性

   早産児では、延髄の呼吸中枢の神経ネットワークが未熟で、血中の二酸化炭素の上昇に対する換気の反応が弱く、低酸素に対してはむしろ呼吸が抑えられる反応を示すことがある。そのため呼吸のリズムが不安定になり、無呼吸発作を起こしやすい。この未熟児無呼吸発作は在胎週数が短いほど頻度が高く、在胎34週未満の早産児に多い。本例は在胎31週の早産児で、二次性無呼吸の原因となる低血糖・電解質異常・けいれんが否定され、非発作時は異常を認めないことから、呼吸中枢の未熟性による発作と考えられる。