健診で見つかった白血球増多―花びらの核が指し示すウイルスとは

所見の整理

・59歳男性。自覚症状はなく、健康診断で白血球増多を指摘された ・発熱・体重減少などの全身症状（B症状）はない ・表在リンパ節腫大なし、肝を右肋骨弓下に1 cm触知（ごく軽度）、脾腫なし ・赤血球・Hb・血小板は正常範囲 → 骨髄での正常な造血は保たれている ・白血球20,600/μLと増加し、その50％（約10,000/μL）を塗抹標本の異常細胞が占める ・塗抹標本（May-Giemsa 染色）では、核が深く切れ込み花びらのように分葉した成熟リンパ球様の細胞がみられる。これは花弁様細胞（flower cell）と呼ばれ、成人T細胞白血病・リンパ腫に特徴的な腫瘍細胞である

診断へのプロセス

成熟リンパ球様の細胞が末梢血で増える疾患としては、慢性リンパ性白血病（CLL）、成人T細胞白血病・リンパ腫（ATL）、悪性リンパ腫の白血化、伝染性単核球症などのウイルス感染に伴う反応性の異型リンパ球増加などが挙げられる。本例では細胞の核の形が花弁状という特徴的な所見を示しており、成人T細胞白血病・リンパ腫〈ATL〉が最も考えられる。

次に行う検査

ATL は、ヒトT細胞白血病ウイルス1型（HTLV-1）というレトロウイルスの感染が原因で起こる。したがって、診断のためにまず行うべきは血清の抗HTLV-1抗体の検査である。抗体が陽性であれば、さらに腫瘍細胞の表面抗原の解析（CD4陽性・CD25陽性のT細胞であることの確認）や、腫瘍細胞の DNA に HTLV-1 のプロウイルスが単クローン性に組み込まれていることの証明（サザンブロット法）によって確定診断する。あわせて LDH・血清カルシウム・可溶性インターロイキン2受容体（sIL-2R）の測定や画像検査を行い、病型（臨床病型）を決める。 本例は症状がなく、リンパ節腫大・臓器腫大もほとんどないことから、進行の緩やかな病型（慢性型など）の可能性があるが、正確な病型分類には LDH や Ca の値などが必要である。

成人T細胞白血病・リンパ腫（ATL）

・原因：HTLV-1 に感染した T細胞（CD4陽性、CD25陽性、CCR4陽性が多い）の単クローン性増殖。 ・疫学：HTLV-1 感染者（キャリア）は九州・沖縄地方に多い。キャリアのうち生涯で ATL を発症するのは約5％程度で、長い潜伏期間を経て中高年（多くは50歳以降）に発症する。 ・感染経路：母乳を介した母子感染が主で、ほかに性行為（主に男性から女性）、輸血（現在は献血時のスクリーニングで予防されている）。母子感染の予防として、キャリアの母親には人工栄養などの選択肢が示される。

検査所見

・末梢血の花弁様細胞（flower cell）：核が花びら状に分葉した異常リンパ球 ・高カルシウム血症：腫瘍細胞が産生する副甲状腺ホルモン関連蛋白（PTHrP）などによる ・LDH 上昇、可溶性IL-2受容体（sIL-2R）上昇：病勢の指標となる ・抗HTLV-1抗体陽性、腫瘍細胞への HTLV-1 プロウイルスの単クローン性組み込み（確定診断） ・皮膚病変（紅斑、結節）、リンパ節腫大、肝脾腫などを伴うことがある

臨床病型（下山分類）

・急性型、リンパ腫型：進行が速く予後不良（アグレッシブ ATL） ・慢性型、くすぶり型：進行が緩やか（インドレント ATL）。ただし慢性型でも LDH・BUN 上昇や低アルブミン血症などの予後不良因子をもつものはアグレッシブ ATL に準じて扱う ・くすぶり型は異常リンパ球が末梢血の5％以上あるがリンパ球総数が4,000/μL未満、慢性型はリンパ球総数が4,000/μL以上であることなどを基準に分類する

治療

・インドレント ATL：無治療経過観察が基本。 ・アグレッシブ ATL：多剤併用化学療法（VCAP-AMP-VECP 療法など）、抗CCR4抗体（モガムリズマブ）、適応があれば同種造血幹細胞移植。

合併症・関連疾患

・細胞性免疫の低下により、ニューモシスチス肺炎、糞線虫症、サイトメガロウイルス感染などの日和見感染を起こしやすい。 ・HTLV-1 は ATL のほか、HTLV-1 関連脊髄症（HAM：緩徐進行性の痙性対麻痺、排尿障害）や HTLV-1 ぶどう膜炎の原因にもなる。