排卵を取り戻す第一歩―多嚢胞性卵巣症候群は「減量」と「経口薬」から始める

所見の整理

・29歳女性、不妊と月経不順（月経異常）。 ・身長152 cm、体重65 kg → BMI＝65÷(1.52×1.52)≒28.1で、肥満（日本の基準でBMI 25以上）に該当する。 ・基礎体温が一相性 → 排卵後に黄体から分泌されるプロゲステロンによる体温上昇（高温相）がなく、無排卵周期である。 ・黄体ホルモン剤投与（プロゲステロン試験）で消退出血あり → 子宮内膜がある程度のエストロゲンにさらされて増殖していることを示し、第1度無月経（第1度の排卵障害）に相当する。エストラジオール60 pg/mLが基準範囲内であることとも合う。 ・LH 12.4 mIU/mLと高値、FSH 7.2 mIU/mLは正常 → LH/FSH比が1を超える解離がある。 ・テストステロン100 ng/dLと軽度高値 → 高アンドロゲン血症。 ・経腟超音波で両側卵巣の軽度腫大 → 多数の小卵胞が並ぶ多囊胞卵巣（polycystic ovary）を反映していると考えられる。

診断

月経異常、多囊胞卵巣、LH高値かつFSH正常・男性ホルモン高値がそろい、多囊胞性卵巣症候群（PCOS）と診断できる。鑑別として、同様にアンドロゲン過剰や月経異常を示すCushing症候群、副腎の酵素異常（非古典型先天性副腎過形成など）、アンドロゲン産生腫瘍、高プロラクチン血症、甲状腺機能異常などを除外する必要がある。

設問の考え方

PCOSではインスリン抵抗性と高インスリン血症がアンドロゲン産生を高め、卵胞発育を妨げる悪循環がある。肥満を伴うPCOSでは、まず減量（生活習慣の改善）が第一歩となり、体重を5〜10％減らすだけでも自然排卵が回復することがある。挙児希望がある場合の薬物による排卵誘発は、第1度無月経に有効な経口薬（クロミフェンなど）から開始し、無効な場合にゴナドトロピン療法や腹腔鏡下卵巣多孔術へ段階的に進める。したがって「まず行うべき対応」は減量指導とクロミフェン投与である。

多囊胞性卵巣症候群（PCOS）の概要

生殖年齢女性の5〜10％程度にみられる頻度の高い排卵障害である。月経異常（稀発月経・無月経・無排卵周期症）、不妊、男性化徴候（多毛・痤瘡）、肥満、インスリン抵抗性などを特徴とする。日本人では欧米に比べて肥満や多毛の頻度は低い。

日本産科婦人科学会の診断基準（2007年）

以下の3項目すべてを満たすものをPCOSとする。 Ⅰ．月経異常（無月経、稀発月経、無排卵周期症のいずれか） Ⅱ．多囊胞卵巣：超音波で両側卵巣に多数の小卵胞がみられ、少なくとも一方の卵巣で2〜9 mmの小卵胞が10個以上存在する Ⅲ．血中男性ホルモン高値、またはLH基礎値高値かつFSH基礎値正常 ・LH高値の判定では、LH/FSH比が1以上であることも重視される。 ・Cushing症候群、副腎酵素異常、体重減少性無月経の回復期など、類似の病態を示すものを除外する。 ・なお2024年に改訂された診断基準では、多囊胞卵巣の代わりに血中AMH（抗ミュラー管ホルモン）高値を用いることが認められるなどの変更が加えられている。

病態

LHの過剰分泌が卵巣莢膜細胞のアンドロゲン産生を促し、インスリン抵抗性に伴う高インスリン血症がこれを増強する。卵巣内のアンドロゲン過剰は卵胞の成熟を妨げ、小卵胞が多数残って多囊胞卵巣となる。無排卵によりプロゲステロンに拮抗されないエストロゲン刺激が子宮内膜に続くため、長期的には子宮内膜増殖症・子宮体癌のリスクが上がる。

治療

1）挙児希望がない場合 ・肥満例では減量。 ・周期的な黄体ホルモン投与（Holmstrom療法）やエストロゲン・プロゲスチン併用療法（Kaufmann療法、低用量エストロゲン・プロゲスチン配合薬）で定期的に消退出血を起こし、子宮内膜を保護する。後者は多毛・痤瘡などの改善にも役立つ。 2）挙児希望がある場合（段階的に進める） ・肥満例ではまず減量。 ・経口排卵誘発薬：クロミフェン。近年はアロマターゼ阻害薬のレトロゾールもPCOSの排卵誘発に有効とされ、わが国でも保険適用となっている。クロミフェン抵抗性でインスリン抵抗性を伴う例ではメトホルミン併用も行われる。 ・ゴナドトロピン療法（FSH製剤による低用量漸増法など）：OHSSと多胎に注意。 ・腹腔鏡下卵巣多孔術（ドリリング）：卵巣表面に電気メスやレーザーで多数の小孔を開け、アンドロゲン産生を減らして排卵を促す。効果は半年〜1年程度で、OHSSや多胎のリスクが低い。かつて行われた開腹による卵巣楔状切除術は侵襲や癒着の問題から現在はほとんど行われない。 ・これらで妊娠が得られない場合は体外受精などの生殖補助医療を行う。

無月経の程度分類

・第1度無月経：黄体ホルモン剤のみで消退出血が起こる（内因性エストロゲンがある程度保たれている）。クロミフェンが有効なことが多い。 ・第2度無月経：黄体ホルモン剤では出血せず、エストロゲンと黄体ホルモンの併用で初めて出血する（エストロゲン分泌が低下）。ゴナドトロピン療法が必要となることが多い。