性交後数日の膿と激痛―「その場で見える」Gram染色が淋菌を暴く

正解はa, eです

選択肢考察

1. ○a.  尿培養

   原因菌の同定に用いる。淋菌は乾燥や温度変化に弱く、培養にはサイアー・マーチン培地やチョコレート寒天培地などの選択培地を用い炭酸ガス環境で培養する必要がある。厳密には尿道分泌物を検体とするのが最も検出率がよいが、初尿（出始めの尿）も検体となる。淋菌は薬剤耐性化（ペニシリン・テトラサイクリン・ニューキノロン系への耐性など）が進んでいるため、培養で菌を分離して薬剤感受性を調べる意義は大きい。現在の実臨床では、初尿を検体とする核酸増幅検査（PCR法・TMA法など）で淋菌とクラミジアを同時に検出する方法も広く用いられている。本問の選択肢の中では、病原体の同定につながる検査として正しい。

2. ×b.  尿細胞診

   尿細胞診は尿中に剝がれ落ちた細胞を観察し、膀胱癌などの尿路上皮癌を検出するための検査である。若年男性の性行為後に急性発症した尿道炎で悪性腫瘍を疑う根拠はなく、診断には役立たない。

3. ×c.  尿道鏡検査

   急性炎症のある尿道に内視鏡を挿入すると、強い疼痛を与えるうえ、炎症を後部尿道・前立腺・精巣上体へ波及させたり、粘膜を損傷して狭窄の原因となったりするおそれがあるため、急性尿道炎では禁忌に近い。また尿道炎は分泌物の検査で診断できるので、内視鏡で観察する必要もない。

4. ×d.  経直腸超音波検査

   経直腸超音波検査は前立腺の大きさや内部構造（前立腺肥大症、前立腺癌、前立腺膿瘍など）を評価する検査である。本例は直腸指診で前立腺の腫大・圧痛がなく前立腺炎の合併は考えにくいうえ、尿道炎そのものの原因微生物の診断には役立たない。

5. ○e.  尿道分泌物Gram染色

   膿性分泌物をスライドに塗抹してGram染色すると、多数の好中球と、その細胞内に貪食されたGram陰性の双球菌（腎臓形・ソラマメ形の球菌が2つ向かい合ったもの）が観察される。これが淋菌の特徴的所見であり、男性の症候性尿道炎では感度・特異度ともに高く、迅速に診断を確定できる。一方、クラミジアは偏性細胞内寄生体でGram染色では見えないため、白血球のみで菌を認めない場合は非淋菌性尿道炎を考える。