更年期の症状には「順番」がある―最初に現れるのは月経の乱れとホットフラッシュ

閉経とは卵巣機能の低下によって月経が永久に停止した状態をいい、12か月以上月経がないことを確認して、最後の月経の時点を閉経とさかのぼって判定する。本邦女性の閉経年齢の平均は約50歳である。閉経の前後5年間、合わせて約10年間を更年期と呼ぶ。 更年期には卵巣の卵胞が枯渇していき、エストロゲン（主にエストラジオール）の分泌が減少する。エストロゲンは子宮・腟・尿路だけでなく、体温調節中枢、脳、骨、血管・脂質代謝など全身に作用しているため、その欠乏による症状・疾患は多岐にわたる。重要なのは、これらが同時に起こるのではなく、閉経からの時間経過に沿って段階的に現れることである。

エストロゲン欠乏による症状・疾患の出現時期

・早期（閉経前後の更年期）: 月経異常（周期の乱れなど）、血管運動神経症状（のぼせ・ほてり（ホットフラッシュ）、発汗、動悸）。これらに続いて、あるいは並行して、不安・抑うつ・不眠・イライラなどの精神神経症状が現れる。 ・中期（閉経後数年）: 萎縮性腟炎、性交痛、頻尿・尿失禁などの泌尿生殖器の萎縮症状、皮膚の萎縮。 ・後期（閉経後10年以降）: 骨粗鬆症（およびそれによる骨折）、脂質異常症、動脈硬化症、心血管疾患。 この時間経過を押さえれば、選択肢のうち最も早期に出現するのは月経異常とのぼせ・発汗であると判断できる。卵巣機能の低下はまず排卵の障害と月経の乱れとして現れ、エストロゲンの減少・変動に鋭敏に反応する血管運動神経症状がほぼ同時期に出現する。

閉経と更年期の定義

・閉経: 卵巣機能の低下により月経が永久に停止すること。12か月以上の無月経を確認して判定する。本邦の平均閉経年齢は約50歳。 ・更年期: 閉経の前後5年間、合わせて約10年間。 ・更年期症状: 更年期に現れる多彩な症状のうち、器質的な病気によらないもの。 ・更年期障害: 更年期症状のうち、日常生活に支障をきたす状態。

閉経前後のホルモン変化

卵胞の減少によりエストロゲンやインヒビンの分泌が低下し、ネガティブフィードバックが外れるため、下垂体からのFSH（卵胞刺激ホルモン）が上昇する。FSHはLH（黄体形成ホルモン）より早期から著明に上昇する。閉経後は高ゴナドトロピン性の低エストロゲン状態となる。

更年期症状の分類

・血管運動神経症状: のぼせ、ほてり（ホットフラッシュ）、発汗、動悸、冷え ・精神神経症状: 不安、抑うつ、イライラ、不眠、頭痛、めまい、耳鳴り、集中力低下 ・その他の身体症状: 肩こり、腰痛、関節痛、疲労感、しびれ、口の渇きなど 症状の評価には、本邦では簡略更年期指数（simplified menopausal index: SMI）がよく用いられる。

閉経後の中長期的な変化

・泌尿生殖器の萎縮: 萎縮性腟炎、性交痛、頻尿・尿失禁、反復する尿路感染症。近年はまとめて閉経関連泌尿生殖器症候群（genitourinary syndrome of menopause: GSM）と呼ばれる。 ・骨: 骨吸収亢進により骨量が減少し、骨粗鬆症・骨折の危険が高まる。 ・脂質・血管: LDLコレステロールの上昇などにより脂質異常症、動脈硬化、心血管疾患が増加する。

治療

・ホルモン補充療法（HRT）: 欠乏したエストロゲンを補う治療で、血管運動神経症状に最も有効であり、萎縮性腟炎や骨量減少の予防・改善にも効果がある。子宮を有する女性では、エストロゲン単独投与による子宮内膜増殖症・子宮体癌のリスクを避けるため、黄体ホルモンを併用する。子宮摘出後の女性ではエストロゲン単独療法（ERT）でよい。投与経路には経口剤と経皮剤（貼付剤・ゲル剤）などがあり、経皮剤は肝臓での初回通過効果を受けないため、血液凝固系への影響が少なく静脈血栓塞栓症のリスクが低いとされる。 ・禁忌・慎重投与: 乳癌・子宮体癌の既往や疑い、静脈血栓塞栓症の既往、原因不明の不正性器出血、重度の肝障害などでは原則として用いない。 ・その他: 漢方薬（当帰芍薬散、加味逍遙散、桂枝茯苓丸など）、精神症状に対する選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）などの向精神薬、萎縮性腟炎に対する腟錠のエストロゲン製剤など。