検査より先に手で診る―鼠径ヘルニアの治療方針は身体診察で決まる
第104回医師国家試験 H問題 第32問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，31と32の問いに答えよ。 55歳の男性。腹痛を主訴に来院した。 現病歴：2週前に右下腹部に違和感を覚えた。歩行すると足のつけ根が腫れ，精巣が引きつるようになった。横になると痛みは軽減する。全身状態は良好である。 既往歴：45歳時から糖尿病。 生活歴：公務員。 家族歴：母親が大腸癌。 現症：意識は清明。身長165 cm，体重65 kg。体温36.6℃。脈拍60/分，整。血圧112/72 mmHg。腹部は平坦，軟で，圧痛を認めない。肝・脾を触知しない。 検査所見：尿所見：蛋白（－），糖（－）。血液所見：赤血球450万，Hb 14.5 g/dL，Ht 45％，白血球6,500，血小板22万。血液生化学所見：血糖135 mg/dL，HbA1c 6.3％，総蛋白7.0 g/dL，アルブミン4.5 g/dL，尿素窒素18 mg/dL，クレアチニン0.9 mg/dL，尿酸7.0 mg/dL，総コレステロール220 mg/dL，トリグリセリド140 mg/dL，総ビリルビン0.9 mg/dL，AST 30 IU/L，ALT 25 IU/L，LD 200 IU/L（基準176～353），ALP 200 IU/L（基準115～359），Na 140 mEq/L，K 4.5 mEq/L，Cl 105 mEq/L。CRP 0.3 mg/dL。
治療方針の決定に有用なのはどれか。
- a.身体診察
- b.心電図
- c.腹部エックス線写真
- d.腹部CT
- e.腹部MRI
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
立位や歩行で鼠径部が膨隆し臥位で消失する経過は、還納性の鼠径ヘルニアに典型的であり、精巣の牽引感は陰嚢方向へ伸びる外鼠径ヘルニアを示唆します。治療方針を決めるうえで重要な「本当にヘルニアか」「用手的に還納できるか」「部位と型（外鼠径・内鼠径・大腿）」は、立位・臥位での視診と触診、すなわち身体診察でほぼ判断できます。CTやMRI、エックス線は診断困難例や嵌頓・腸閉塞の評価に補助的に用いるもので、心電図は術前評価の位置付けにすぎません。成人の鼠径ヘルニアは自然治癒しないため手術が基本で、還納性なら待機的手術、還納不能や絞扼が疑われれば緊急手術となります。「検査の前に身体診察で何が決まるか」を意識することは、ヘルニアに限らず効率的で安全な診療の基本です。
解答・解説
正解はaです
所見の整理
・55歳男性。2週前から右下腹部の違和感があり、歩くと足のつけ根（鼠径部）が膨らんで精巣が引きつれ、横になると軽くなる。 ・体温36.6℃、腹部は平坦・軟で圧痛なし。白血球6,500、CRP 0.3 mg/dLと炎症所見はなく、全身状態は良好である。
診断へのプロセス
立位・歩行という腹圧のかかる状況で鼠径部に膨隆が現れ、臥位で消える（自然に還納される）経過は鼠径ヘルニアに特徴的である。精巣の牽引感は、ヘルニア嚢が鼠径管を通り陰嚢方向へ伸びる外鼠径ヘルニアを示唆する。発熱、持続痛、腹膜刺激症状、炎症反応の上昇がなく、嵌頓（脱出した内容が戻らなくなる状態）や絞扼（血流障害を伴う嵌頓）は起きていないと考えられる。以上から、還納性の右鼠径ヘルニアと診断できる。
設問の考え方
成人の鼠径ヘルニアは自然治癒せず、根治には手術（ヘルニア修復術）が必要であり、有症状例では待機的手術が原則となる。治療方針を決めるうえで知りたいのは、(1)本当に鼠径ヘルニアか、(2)用手的に還納できるか（嵌頓していないか＝緊急手術が必要か）、(3)左右どちらか・両側か、外鼠径か内鼠径か大腿ヘルニアか、といった点であり、これらの大部分は立位・臥位での視診と触診、すなわち身体診察で判断できる。画像検査は診断困難例や嵌頓・腸閉塞の評価などで補助的に用いるにとどまる。
選択肢考察
- ○a. 身体診察
鼠径ヘルニアはほとんどの症例で身体診察により診断がつく。立位で膨隆の部位と大きさを確かめ、外鼠径輪に指を入れて咳をさせ咳嗽衝撃を確認し、臥位で用手的に還納できるかを評価する。還納可能であれば待機的手術、還納できず痛みや腸閉塞症状を伴えば嵌頓として緊急手術というように、手術の緊急度を含めた治療方針がこの診察で決まる。膨隆と鼠径靱帯との位置関係から大腿ヘルニアとの区別もおおむね可能である。
- ×b. 心電図
心電図はヘルニアの診断や病態評価には関係しない。手術・麻酔に耐えられるかをみる術前検査の一つとして行われることはあるが、ヘルニアをどう治療するかという方針そのものを決める検査ではない。
- ×c. 腹部エックス線写真
単純エックス線写真では、陰嚢や鼠径部に腸管ガス像が写る程度で、ヘルニア門の位置や還納性はわからない。嵌頓により腸閉塞をきたした場合に拡張腸管や鏡面像（ニボー）を確認する目的では役立つが、本症例のように嵌頓のない還納性ヘルニアでは治療方針の決定に寄与しない。術前のスクリーニングとして胸部・腹部の撮影を行うことはある。
- ×d. 腹部CT
CTではヘルニア嚢やその内容、ヘルニア門の位置を描出でき、身体所見がはっきりしない例や肥満例、嵌頓による腸管虚血の評価では有用である。しかし典型的な症状と所見をもつ本症例では身体診察で診断・方針決定が可能であり、被曝や費用を伴うCTは必須ではない。また撮影は通常仰臥位で行うため、還納された状態ではヘルニアが写らないこともある。
- ×e. 腹部MRI
MRIでもヘルニアの描出は可能で、診断が難しい鼠径部痛の精査などに用いられることはあるが、検査時間が長く費用もかかり、典型的な鼠径ヘルニアで行う必要はない。本症例の治療方針決定には不要である。
鼠径ヘルニアの治療
・成人の鼠径ヘルニアは自然に治らず、ヘルニア帯（脱出を外から押さえる装具）は根治にならないため、治療の基本は手術である。症状が乏しい男性では経過観察（watchful waiting）が選択されることもあるが、症状がある例では手術が勧められる。 ・術式には、鼠径部を切開して行う前方到達法（メッシュを用いるLichtenstein法、メッシュプラグ法など）と、腹腔鏡下修復術（TAPP：経腹腔的腹膜前修復法、TEP：完全腹膜外修復法）がある。成人ではメッシュを用いた緊張のかからない修復（テンションフリー法）が主流である。 ・小児の外鼠径ヘルニアでは開存した腹膜鞘状突起の高位結紮（Potts法など）を行い、メッシュは用いない。
嵌頓ヘルニア
・脱出したヘルニア内容が戻らなくなった状態で、強い痛み、圧痛のある硬い膨隆、嘔吐や腹部膨満などの腸閉塞症状を伴う。 ・血流障害が加わると絞扼となり腸管壊死・穿孔に至るため、用手還納ができない場合や絞扼が疑われる場合は緊急手術を行う。ヘルニア門が狭い大腿ヘルニアは特に嵌頓しやすい。
画像検査の位置付け
・超音波検査：非侵襲的で、立位や怒責時の動的観察もでき、身体所見がはっきりしない例の補助診断に用いられる。 ・CT：嵌頓時の内容臓器や腸管虚血の評価、非典型例の診断に有用。 ・単純エックス線：嵌頓に伴う腸閉塞の評価に用いる。
POINT
・鼠径ヘルニアの診断と治療方針（還納性か嵌頓か、部位・型）は、立位・臥位での身体診察でほぼ決定できる。 ・成人の鼠径ヘルニアは自然治癒しないため治療の基本は手術。還納性なら待機的手術、還納不能・絞扼が疑われれば緊急手術。 ・CT・MRI・エックス線は診断困難例や嵌頓・腸閉塞の評価に補助的に用い、心電図などは術前評価の位置付けである。