「外」と「外鼠径」は別物―成人の鼠径ヘルニアを正しく整理する

ヘルニアとは、臓器や組織が本来の位置から、体壁の欠損部やすき間を通って逸脱した状態である。腹部のヘルニアは、どこへ脱出するかで次の2つに分けられる。 【外ヘルニア】腹壁の弱い部分やすき間（ヘルニア門）から、腹腔内の臓器が壁側腹膜（ヘルニア嚢）に包まれたまま腹腔の外（皮下など）へ脱出するもの。鼠径ヘルニア、大腿ヘルニア、閉鎖孔ヘルニア、臍ヘルニア、腹壁瘢痕ヘルニアなどがある。 【内ヘルニア】腹腔内のくぼみ（傍十二指腸窩、網嚢孔など）や、手術でできた間隙に腸管が入り込むもの。体表からは膨隆として見えない。 鼠径ヘルニアは鼠径部の腹壁から脱出する外ヘルニアの代表で、脱出する経路によって次の2つに分けられる。 ・外鼠径ヘルニア（間接型）：下腹壁動静脈より外側にある内鼠径輪から入り、鼠径管を通って脱出する。 ・内鼠径ヘルニア（直接型）：下腹壁動静脈より内側のヘッセルバッハ三角（腹直筋外縁・鼠径靱帯・下腹壁動静脈に囲まれた領域）で、鼠径管の後壁（横筋筋膜）が弱くなり、そこから直接押し出される。 成人の鼠径ヘルニアは男性に圧倒的に多く、病型では外鼠径ヘルニアが最も多い。小児では、腹膜鞘状突起が閉じずに残ること（開存）がほぼ唯一の原因である。一方、成人では加齢による腹壁の筋肉や筋膜の脆弱化、腹圧の上昇（慢性の咳嗽、便秘、前立腺肥大による排尿時のいきみ、重い物を持つ作業など）、喫煙、結合組織の異常などが重なって発症する。 この整理に沿えば、各選択肢の正誤を判断できる。

鼠径部ヘルニアの病型の整理

・外鼠径ヘルニア（間接型）：ヘルニア門は内鼠径輪で、下腹壁動静脈の外側にある。鼠径管を通り、陰嚢まで下降することがある。最も頻度が高く、小児はほぼすべてこの型である。 ・内鼠径ヘルニア（直接型）：ヘルニア門はヘッセルバッハ三角で、下腹壁動静脈の内側にある。中高年の男性に多い。ヘルニア門が広いため嵌頓は少ない。 ・大腿ヘルニア：鼠径靱帯の下にある大腿輪から脱出する。中高年の女性に多い。ヘルニア門が狭いため嵌頓しやすい。 ・日本ヘルニア学会の分類では、Ⅰ型（間接）、Ⅱ型（直接）、Ⅲ型（大腿）、Ⅳ型（併存）、Ⅴ型（特殊）とする。

鼠径管の構造

・前壁：外腹斜筋腱膜 ・後壁：横筋筋膜（内鼠径ヘルニアはここから脱出する） ・上壁：内腹斜筋・腹横筋の下縁 ・下壁：鼠径靱帯 ・内容：男性では精索、女性では子宮円索。腸骨鼠径神経も通る。

成人と小児の比較

・小児：腹膜鞘状突起の開存による外鼠径ヘルニアで、自然に治ることはほとんどない。手術は高位結紮（ヘルニア嚢を根元でしばる）が基本である。 ・成人：腹壁の脆弱化と腹圧の上昇が関与する。自然には治らず、根治には手術が必要である。人工のメッシュを用いた修復（Lichtenstein法などの前方アプローチ、TAPP・TEPなどの腹腔鏡下修復術）が標準である。症状が乏しい男性では経過観察が選ばれることもある。

嵌頓ヘルニア

脱出した臓器が戻らなくなった状態である。痛みや圧痛、腸閉塞症状を伴い、絞扼して腸管の血流が途絶えると壊死・穿孔に至る。用手的に戻せない場合や、腸管壊死が疑われる場合は緊急手術を行う。

外ヘルニアと内ヘルニア

外ヘルニア：鼠径、大腿、閉鎖孔、臍、腹壁瘢痕、白線ヘルニアなど。 内ヘルニア：傍十二指腸ヘルニア、網嚢孔ヘルニア（Winslow孔ヘルニア）、腸間膜裂孔ヘルニア、術後に生じる間隙（Petersen's defectなど）へのヘルニアなど。 なお、横隔膜ヘルニア（食道裂孔ヘルニアなど）は体腔内での移動であり、内ヘルニアとして扱われることが多い。