寝ると消える足のつけ根の膨らみ―鼠径ヘルニアは「立たせて」診る
第104回医師国家試験 H問題 第31問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，31と32の問いに答えよ。 55歳の男性。腹痛を主訴に来院した。 現病歴：2週前に右下腹部に違和感を覚えた。歩行すると足のつけ根が腫れ，精巣が引きつるようになった。横になると痛みは軽減する。全身状態は良好である。 既往歴：45歳時から糖尿病。 生活歴：公務員。 家族歴：母親が大腸癌。 現症：意識は清明。身長165 cm，体重65 kg。体温36.6℃。脈拍60/分，整。血圧112/72 mmHg。腹部は平坦，軟で，圧痛を認めない。肝・脾を触知しない。 検査所見：尿所見：蛋白（－），糖（－）。血液所見：赤血球450万，Hb 14.5 g/dL，Ht 45％，白血球6,500，血小板22万。血液生化学所見：血糖135 mg/dL，HbA1c 6.3％，総蛋白7.0 g/dL，アルブミン4.5 g/dL，尿素窒素18 mg/dL，クレアチニン0.9 mg/dL，尿酸7.0 mg/dL，総コレステロール220 mg/dL，トリグリセリド140 mg/dL，総ビリルビン0.9 mg/dL，AST 30 IU/L，ALT 25 IU/L，LD 200 IU/L（基準176～353），ALP 200 IU/L（基準115～359），Na 140 mEq/L，K 4.5 mEq/L，Cl 105 mEq/L。CRP 0.3 mg/dL。
診察に有用な体位はどれか。
- a.立位
- b.坐位
- c.半坐位
- d.側臥位
- e.砕石位
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生まとめ
立位や歩行で鼠径部が膨隆し、臥位で軽快する腫瘤は還納性の鼠径ヘルニアを示し、精巣の牽引感を伴えば精索に沿って陰嚢方向へ脱出する外鼠径ヘルニアが考えられます。ヘルニアは臥位では還納されて所見が消えやすいため、腹圧が最大となる立位で視診・触診し、咳や怒責による膨隆の増大や咳嗽衝撃を確認するのが原則です。坐位・半坐位は股関節の屈曲で鼠径部が隠れ、側臥位や砕石位は腹圧がかからず、いずれも観察に不向きです。臥位は還納の可否を確認する目的で用い、痛みを伴い還納できない場合は嵌頓を疑って緊急手術を検討します。症状が出る条件を再現する体位で診るという考え方は、ヘルニアに限らず身体診察全般に通じる基本です。
解答・解説
正解はaです
所見の整理
・55歳男性。2週前から右下腹部の違和感があり、歩くと足のつけ根（鼠径部）が膨らみ、精巣が引っ張られる感じがする。 ・横になると症状が軽くなる。 ・発熱はなく、腹部は平坦・軟で圧痛もない。白血球6,500、CRP 0.3 mg/dLと炎症反応はほぼ正常で、全身状態は良好である。 ・糖尿病はHbA1c 6.3％と比較的良好にコントロールされており、今回の症状とは直接関係しない。
診断へのプロセス
立って歩くと鼠径部が膨らみ、臥位で軽快するという「腹圧で出現し、腹圧が下がると消える（還納される）」腫瘤は、腹壁ヘルニアの典型的な振る舞いである。部位が足のつけ根であり、精巣の牽引感を伴うことから、ヘルニア嚢が鼠径管を通って陰嚢方向へ進む外鼠径ヘルニア（間接鼠径ヘルニア）がまず考えられる。発熱・腹膜刺激症状・炎症反応上昇がないため、腸管が締め付けられて戻らなくなった嵌頓（かんとん）や絞扼は起きていないと判断できる。 鑑別としては大腿ヘルニア（中高年女性に多い）、精索水瘤、鼠径リンパ節腫大、精巣疾患などがあるが、体位で出没する点がヘルニアを強く示唆する。以上から右鼠径ヘルニアと診断する。
設問の考え方
ヘルニアは腹圧がかかったときに脱出し、腹圧が抜けると自然に腹腔内へ戻る。臥位では還納されて膨隆がわからなくなることが多いため、診察は膨隆が最も出やすい体位、すなわち腹圧が最大になる立位で行うのが原則である。立位で視診・触診し、さらに咳や怒責（いきみ）をさせて膨隆や衝撃（咳嗽衝撃）を確認する。
選択肢考察
- ○a. 立位
立位では腹部臓器の重みと重力で下腹部・鼠径部に最も強い腹圧がかかるため、ヘルニア内容が脱出して膨隆がはっきり観察できる。立位で鼠径部を視診し、陰嚢側から皮膚を押し上げるように指を外鼠径輪へ入れて咳をさせると、ヘルニア嚢が指先に当たる感触（咳嗽衝撃）を確認できる。本症例も歩行時に腫れ、臥位で軽快しており、立位こそ所見を再現できる体位である。
- ×b. 坐位
坐位では股関節が屈曲して鼠径部の皮膚や筋が緩み、鼠径部が大腿で折り込まれるため、膨隆が見えにくく触診もしにくい。腹圧も立位ほど高くならず、ヘルニアの診察には不向きである。
- ×c. 半坐位
上半身を起こした半坐位（ファウラー位）は、臥位よりは腹圧がかかるものの立位には及ばない。股関節も軽く屈曲するため鼠径部の膨隆は目立ちにくく、ヘルニアの存在を確認する体位としては不十分である。
- ×d. 側臥位
側臥位は臥位の一種であり、鼠径部に腹圧がほとんどかからない。本症例で横になると症状が軽くなるとおり、臥位ではヘルニアが自然に還納されて膨隆が消えやすく、診断には適さない。なお臥位は、脱出したヘルニアを用手的に還納する際には用いられる。
- ×e. 砕石位
砕石位は仰臥位で股関節・膝関節を屈曲して開脚する体位で、肛門・会陰・婦人科の診察や手術に用いる。腹圧はかからず鼠径部も屈曲で隠れるため、鼠径ヘルニアの膨隆の観察には向かない。
鼠径部ヘルニアの分類
・外鼠径ヘルニア（間接ヘルニア）：下腹壁動静脈の外側にある内鼠径輪から鼠径管に入り、精索に沿って外鼠径輪・陰嚢方向へ脱出する。腹膜鞘状突起の開存（閉鎖不全）が関与し、小児から成人まで最も多い型である。陰嚢まで達すると精巣の牽引感や陰嚢腫大を生じる。 ・内鼠径ヘルニア（直接ヘルニア）：下腹壁動静脈の内側、ヘッセルバッハ三角の腹壁の脆弱部から直接前方へ脱出する。腹壁の筋・筋膜が弱くなる中高年男性に多く、陰嚢に達することは少ない。 ・大腿ヘルニア：鼠径靱帯の下の大腿輪から大腿管へ脱出し、鼠径靱帯より尾側に膨隆する。中高年の経産婦に多く、ヘルニア門が狭いため嵌頓を起こしやすい。
診察のポイント
・立位で視診し、咳・怒責で膨隆が増大するかをみる。 ・触診では陰嚢皮膚を翻転させて外鼠径輪に指を入れ、咳嗽衝撃の有無と方向を確認する（指先に当たれば外鼠径、指腹に当たれば内鼠径が示唆される）。 ・臥位にして膨隆が還納されるかを確認する。還納できない場合は非還納性（嵌頓）ヘルニアを疑う。 ・陰嚢水腫との鑑別には透光性（水腫では陽性）が、腸管の脱出の確認には聴診（腸蠕動音）や超音波検査が役立つ。
合併症
嵌頓し血流障害を伴うと絞扼性イレウス・腸管壊死に至るため、有痛性で還納できない膨隆では緊急手術を検討する。
POINT
・歩行・立位で鼠径部が膨隆し臥位で軽快する → 鼠径ヘルニア。精巣の牽引感は外鼠径ヘルニアを示唆する。 ・ヘルニアは腹圧が最大となる立位で診察し、咳・怒責で膨隆と咳嗽衝撃を確認する。 ・臥位ではヘルニアが還納され所見が消えやすい。還納できず痛みを伴う場合は嵌頓を疑う。