下血の正体は鼠径部にあった―嵌頓ヘルニアの「絞扼サイン」を見逃さない

所見の整理

・88歳の女性。朝から痛みを伴う右下腹部の膨隆に気付き、その後に下血を認めた。 ・両側大腿骨頸部骨折で人工骨頭置換術の既往がある（CTでは金属によるアーチファクトが出ることがあるが、診断の本質には関わらない）。 ・バイタルサイン：心拍数104/分と頻脈、血圧98/56mmHgとやや低い。体温37.0℃。循環血液量の減少（脱水、腸管内や腹腔内への水分喪失、出血）が示唆され、ショックに近づきつつある状態である。 ・腹部：全体に膨隆し、腸雑音は亢進している。これは腸管の通過が機械的に妨げられた腸閉塞（イレウス）でみられる所見である。 ・右鼠径部：径3cmの膨隆があり、緊満して圧痛を伴う。腹腔内の臓器がヘルニア門から脱出し、戻らなくなった状態（嵌頓）を示唆する。 ・血液検査：白血球15,600、CRP 4.7mg/dLと炎症反応が上昇している。LD 287U/L、CK 162U/Lと軽度上昇しており、腸管壁の虚血・組織障害を反映している可能性がある。尿素窒素44mg/dL、クレアチニン1.8mg/dLで、BUN/Cr比が高く脱水による腎前性腎障害が考えられる（もともとの腎機能低下が加わっている可能性もある）。アルブミン2.9g/dLと低栄養傾向である。 ・骨盤部単純CT：拡張した小腸と腸管内の液体貯留がみられ、右鼠径部には腸管がヘルニア嚢内に脱出している像がある。

診断へのプロセス

高齢者の下血では内痔核、憩室出血、大腸癌、虚血性大腸炎などが一般に鑑別に挙がる。しかし本例では、①有痛性の右鼠径部膨隆（緊満・圧痛）、②腹部全体の膨隆と腸雑音亢進という腸閉塞の所見、③CTでのヘルニア嚢内の腸管と口側腸管の拡張がそろっており、右鼠径部ヘルニアの腸管嵌頓による腸閉塞と診断できる。さらに、炎症反応の上昇、逸脱酵素（LD・CK）の上昇、頻脈と血圧低下、下血を伴うことから、嵌頓した腸管の血流が途絶えた絞扼（腸管虚血）が進行していると考えられる。下血は、虚血に陥った腸管の粘膜障害による出血として一元的に説明できる。 なお、高齢女性の鼠径部の嵌頓では大腿ヘルニアの頻度も高く、身体所見だけで鼠径ヘルニアと大腿ヘルニアを区別するのは難しいことがあるが、どちらであっても絞扼が疑われる以上、対応は同じである。

設問の考え方

絞扼を伴うヘルニア嵌頓は、時間が経つほど腸管壊死・穿孔・腹膜炎・敗血症へと進む外科的緊急疾患である。保存的治療で改善を待つ余地はなく、全身状態（輸液による循環の安定化）を整えつつ、速やかに手術で嵌頓を解除し、腸管の血流を評価して、壊死していれば切除する必要がある。

ヘルニアの用語

・還納性（可動性）：脱出した内容が腹腔内に自然に、あるいは用手的に戻るもの。 ・嵌頓：ヘルニア門で内容が締め付けられ、腹腔内に戻らなくなった状態。 ・絞扼：嵌頓に加えて内容の血流が障害された状態。放置すると腸管壊死に至る。 ・Richter型ヘルニア：腸管壁の一部（腸間膜対側）だけが嵌頓するもので、腸閉塞症状がはっきりしないまま壊死が進むことがあり注意を要する。

嵌頓しやすいヘルニア

ヘルニア門が小さく硬いものほど嵌頓しやすい。大腿ヘルニア（高齢女性に多く、鼠径靱帯の下に膨隆する）、閉鎖孔ヘルニア（やせた高齢女性に多く、Howship-Romberg徴候：大腿内側から膝への放散痛）、外鼠径ヘルニアなどが挙げられる。外鼠径ヘルニアは内鼠径ヘルニアより嵌頓しやすい。一方、腹壁瘢痕ヘルニアはヘルニア門が広いことが多く、比較的嵌頓しにくい。

嵌頓ヘルニアへの対応の流れ

・発症からの時間が短く、腸管虚血を示す所見（強い圧痛、皮膚の発赤、発熱、白血球・CRP上昇、逸脱酵素上昇、アシドーシス、ショック、下血など）がなければ、用手整復を試みることがある。整復後も虚血の見逃しがないか慎重に観察し、待機的に根治術を行う。 ・絞扼が疑われる場合は、壊死した腸管を腹腔内に押し戻してしまう危険があるため用手整復は行わず、緊急手術とする。 ・絞扼性腸閉塞の重症度評価には、動脈血ガス分析での代謝性アシドーシス、乳酸値の上昇、造影CTでの腸管壁の造影不良などが参考になる（本例は腎機能低下があり、単純CTのみで評価されている）。

腸閉塞の分類

・機械的腸閉塞：単純性（閉塞性：血流障害なし。癒着、腫瘍、糞便など）と複雑性（絞扼性：血流障害あり。ヘルニア嵌頓、腸軸捻転、索状物による絞扼など）。 ・機能的腸閉塞（麻痺性・痙攣性）。 単純性は絶食、輸液、胃管・イレウス管による減圧などの保存的治療が基本であるのに対し、絞扼性は緊急手術の適応である。