6か月で止まった体重曲線―母乳だけでは足りなくなる時期に何が起きたか
第104回医師国家試験 H問題 第33問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，33と34の問いに答えよ。 10か月の男児。体重増加不良を主訴に来院した。 現病歴：1週前に受けた生後10か月の乳幼児健康診査で体重増加不良を指摘され，紹介された。 出生・発育歴：在胎39週，頭位経腟分娩で出生した。出生時の身長49 cm，体重2,980 g，頭囲34 cm。Apgarスコア7点（1分）。追視2か月，首のすわり4か月，寝返り6か月，お坐り7か月，つかまり立ち10か月。新聞紙をつかんで破ろうとし，名前を呼ぶと振り向く。両親以外に抱かれると泣く。1日7回母乳を1回15分ほど哺乳している。離乳食は粥，イモなどを1日1回，こども茶碗に半分程度与えている。体重の推移を別図に示す。 既往歴：生後5か月ころから顔面，頸部および肘窩に湿疹を認め，痒みが続いている。 現症：身長73 cm（－0.5 SD），体重7.2 kg（－2 SD），頭囲46.5 cm。体温37.2℃。脈拍96/分，整。顔の表情は豊かで，診察しようとすると泣く。皮膚色は良好であるが，四肢伸側は乾燥し，顔面，頸部および肘窩に湿疹を認める。大泉門は1×1 cmで平坦である。頸部には小豆大のリンパ節を左右に3個ずつ触知する。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦，軟で，右肋骨弓下に肝を1 cm触知する。左鼠径部に可動性のある小指頭大，弾性硬の腫瘤を触れ，左陰嚢内は空虚である。膝蓋腱反射とアキレス腱反射とに異常を認めない。 検査所見：血液所見：赤血球420万，Hb 12.0 g/dL，Ht 38％，白血球10,600，血小板23万。血液生化学所見：総蛋白6.4 g/dL，アルブミン3.4 g/dL，尿素窒素12 mg/dL，クレアチニン0.4 mg/dL，総ビリルビン1.0 mg/dL，AST 18 IU/L，ALT 12 IU/L，ALP 520 IU/L（基準780以下）。RAST：卵白＋2，牛乳＋1。
この児の体重増加不良の原因として最も考えられるのはどれか。
- a.母乳不足
- b.先天異常
- c.離乳の遅れ
- d.アトピー性皮膚炎
- e.成長ホルモン不足
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
乳児の体重増加不良は、摂取不足、吸収・利用の障害、消費亢進や基礎疾患に分けて考え、最も頻度が高いのは摂取不足です。身長・頭囲が保たれ体重だけが低下するパターンは栄養不足を示唆し、身長の伸びが主に障害される成長ホルモン分泌不全とは逆の所見です。成長曲線で体重の伸びが生後6か月以降に止まっていれば、母乳だけでは足りなくなる時期に離乳食で補えていない「離乳の遅れ」を疑い、離乳は5〜6か月開始、7〜8か月で2回食、9〜11か月で3回食、12〜18か月で完了という目安と照らし合わせます。アトピー性皮膚炎や停留精巣は合併所見であって直接の原因ではなく、アレルギーを恐れた過度な食事制限が離乳を遅らせる背景となりうる点にも注意が必要です。成長曲線の読み方と栄養歴の聴取は、乳幼児健診から外来診療まで小児医療の基本となる技能です。
解答・解説
正解はcです
所見の整理
・周産期：在胎39週の正期産で、出生体重2,980 g、身長49 cm、頭囲34 cmといずれも標準的である。Apgarスコア7点（1分）は軽度の抑制域にとどまり、その後の経過に問題はない。 ・精神運動発達：首のすわり4か月、お坐り7か月、つかまり立ち10か月と、粗大運動は正常範囲である。物をつかんで破ろうとする（手指の操作）、名前を呼ぶと振り向く（聴覚・社会的反応）、両親以外に抱かれると泣く（人見知り）といった所見も10か月児として年齢相応である。 ・栄養：母乳を1日7回、1回15分程度。離乳食は粥やイモなどの炭水化物中心で、1日1回、こども茶碗半分程度にとどまる。 ・身体計測：身長73 cm（－0.5 SD）は保たれているのに対し、体重7.2 kg（－2 SD）と体重だけが大きく落ちている。頭囲46.5 cm、大泉門1×1 cmも年齢相応である。 ・成長曲線：出生時は平均付近、1～6か月はおおむね－1 SD前後に沿って増加しているが、6か月（約6.9 kg）から10か月（約7.1 kg）の4か月間でほとんど増えておらず、－2 SDまで下降している。 ・検査：Hb 12.0 g/dL、総蛋白6.4 g/dL、アルブミン3.4 g/dL、肝腎機能、ALPはいずれも正常範囲で、器質的疾患や高度の低栄養を示す所見はない。 ・その他：顔面・頸部・肘窩の瘙痒性湿疹と四肢伸側の乾燥（アトピー性皮膚炎を示唆）、RASTで卵白・牛乳陽性（感作あり）、左鼠径部の腫瘤と左陰嚢内空虚（停留精巣）がある。
診断へのプロセス
体重増加不良（failure to thrive）を見たら、まず（1）摂取エネルギーの不足、（2）吸収・利用の障害（消化管疾患、吸収不良など）、（3）消費の亢進や基礎疾患（心疾患、慢性感染症、内分泌疾患、先天異常など）を考える。 本児は周産期・発達・身体所見・血液検査のいずれにも基礎疾患を示す異常がなく、下痢や嘔吐など消化器症状の記載もない。身長と頭囲が保たれ体重だけが落ちるパターンは、栄養（エネルギー）不足に典型的である。さらに体重の伸びが止まった時期が生後6か月以降、すなわち母乳だけでは必要なエネルギーや栄養素をまかなえなくなり、離乳食で補う必要が出てくる時期と一致している。 現在の目安では、離乳は生後5～6か月ころに開始し、7～8か月で1日2回、9～11か月で1日3回食へと進め、12～18か月ころに完了する。10か月児で離乳食が1日1回、しかも少量で炭水化物に偏っているのは明らかに不十分であり、体重増加不良の原因は離乳の遅れと考えられる。湿疹やRAST陽性から、保護者が食物アレルギーを心配して離乳食を控えていた可能性も背景として推測される。
設問の考え方
「原因として最も考えられるもの」を問うているので、合併している異常（アトピー性皮膚炎や停留精巣）と、体重増加不良を直接引き起こしている要因とを区別して考えることが重要である。
選択肢考察
- ×a. 母乳不足
1日7回、1回15分程度の授乳は、母乳の分泌が十分な母子であれば通常の哺乳状況であり（十分に出ていれば1回15～20分程度で飲み終わる）、母乳そのものの量が足りないことを示す所見はない。また6か月までは－1 SD前後の曲線に沿って順調に増えており、母乳の供給は保たれていたと考えられる。問題は母乳の量ではなく、生後6か月以降は母乳だけでは必要量を満たせないのに離乳食による補充が不十分な点にある。「母乳不足」と「離乳の遅れ」は区別して考える必要がある。
- ×b. 先天異常
先天異常（染色体異常、先天性心疾患、代謝異常など）による体重増加不良であれば、出生時からの小ささ、外表奇形、発達の遅れ、心雑音、肝脾腫などを伴うことが多い。本児は出生時の計測値が標準的で、6か月までは順調に増加し、精神運動発達も正常、心音や腹部所見にも異常はない。停留精巣は先天的な異常ではあるが、体重増加不良の原因とはならない。6か月以降に体重増加が止まった経過は後天的な要因を示しており、先天異常は考えにくい。
- ○c. 離乳の遅れ
9～11か月の児では離乳食を1日3回とし、主食に加えて蛋白質源（魚、肉、豆腐、卵黄など）や野菜を組み合わせるのが目安であり、この時期には食事からのエネルギーが母乳を上回っていく。本児は10か月で離乳食が1日1回、こども茶碗半分程度の粥やイモのみであり、量・回数・内容（蛋白質や脂質の不足）のいずれも不十分である。体重増加が止まった時期が6か月以降で、母乳だけではエネルギーが足りなくなる時期と一致すること、身長・頭囲は保たれ体重のみが低下していること、基礎疾患を示す所見がないことから、離乳の遅れによる摂取エネルギー不足が最も考えられる。
- ×d. アトピー性皮膚炎
瘙痒を伴う湿疹が顔面・頸部・肘窩にあり、生後5か月から続いていること（乳児では2か月以上の持続で慢性とみなす）、四肢伸側の乾燥、RASTで卵白・牛乳に感作されていることから、アトピー性皮膚炎の合併は考えられる。しかし皮膚炎そのものが体重増加不良を起こすことは通常なく、影響するのは、広範囲の重症例で皮膚から蛋白が漏出する場合や、消化管アレルギーを伴う場合、代替食品を用いない極端な除去食を行った場合などに限られる。本児では消化器症状がなく、アルブミンも3.4 g/dLと保たれている。アトピー性皮膚炎は離乳が進まなかった背景（アレルギーを恐れての食事制限）になった可能性はあるが、直接の原因は離乳の遅れである。
- ×e. 成長ホルモン不足
成長ホルモン分泌不全では主に身長の伸びが障害され、体重は身長に比べて保たれる（むしろ身長の割に太めになる）のが典型である。本児は身長が－0.5 SDと保たれ、体重だけが－2 SDまで低下しており、パターンが逆である。また新生児期の低血糖や小陰茎など、成長ホルモン分泌不全を疑わせる所見の記載もない。
体重増加不良の原因の整理
・摂取不足：母乳・ミルクの不足、離乳の遅れや不適切な離乳食、哺乳障害（口唇口蓋裂、神経筋疾患）、養育上の問題（ネグレクトなど） ・吸収・利用の障害：慢性下痢、消化管アレルギー、セリアック病、嚢胞性線維症、胆道閉鎖症などの肝胆道疾患 ・消費亢進・基礎疾患：先天性心疾患（心不全）、慢性感染症、慢性腎疾患、甲状腺機能亢進症、代謝異常症、染色体異常 頻度として最も多いのは摂取不足であり、特に明らかな基礎疾患のない児では、まず詳細な栄養歴（授乳回数・時間、離乳食の回数・量・内容）の聴取が重要である。
身長・体重・頭囲のパターンによる鑑別
・体重のみ低下（身長・頭囲は保たれる）：栄養不足を示唆 ・身長と体重がともに低下：長期の栄養不良、慢性疾患、染色体異常など ・身長低下が主で体重は保たれる：成長ホルモン分泌不全、甲状腺機能低下症などの内分泌疾患 ・頭囲も小さい：胎内感染、染色体異常など出生前からの要因
離乳の進め方の目安
・開始：生後5～6か月ころ。なめらかにすりつぶした状態のものを1日1回から。 ・7～8か月ころ：舌でつぶせる固さ、1日2回。 ・9～11か月ころ：歯ぐきでつぶせる固さ、1日3回。蛋白質源や野菜も組み合わせ、鉄の供給にも配慮する。 ・12～18か月ころ：歯ぐきでかめる固さ、1日3回の食事と1～2回の補食で離乳完了。 生後6か月以降は母乳だけではエネルギーに加え、鉄やビタミンDなども不足しやすくなるため、離乳の遅れは体重増加不良だけでなく鉄欠乏やくる病の危険因子にもなる。
食物アレルギーと離乳
食物アレルギーを心配して離乳食の開始を遅らせたり、自己判断で多くの食品を除去したりすることは推奨されない。現在では、特定の食品の摂取開始を遅らせても発症予防にはならないとされている。除去が必要な場合も、医師の診断に基づいて必要最小限とし、代替食品で栄養を補う。
乳児の発達の目安（本児との対比）
首のすわり3～4か月、寝返り5～6か月、お坐り6～7か月、つかまり立ち8～10か月、人見知り6～8か月ころから。本児はいずれも正常範囲である。
POINT
・体重増加不良ではまず摂取エネルギー不足を考え、授乳と離乳食の回数・量・内容を詳しく確認する。 ・身長・頭囲が保たれ体重のみ低下するパターンは栄養不足を示唆し、身長の低下が目立つ成長ホルモン分泌不全とは逆である。 ・成長曲線で体重の伸びが止まった時期に注目する。生後6か月以降の停滞は離乳の問題を疑う。 ・離乳は5～6か月開始、7～8か月で2回食、9～11か月で3回食、12～18か月で完了。 ・アトピー性皮膚炎や停留精巣は合併症であり、体重増加不良の直接の原因ではない。アレルギーを恐れた過度の食事制限には注意する。