検査は正常、でも腹痛は繰り返す―問診で聞き出すべき「本当の原因」

所見の整理

・32歳女性、主婦。1年前の第一子出産後から、腹痛で救急外来を頻回に受診している ・救急外来では抗コリン薬（消化管平滑筋のけいれんを抑える薬）の筋注がよく効く ・上部消化管内視鏡検査で異常なし。尿・血液・血液生化学検査にも異常なし ・発熱なし、バイタルサインは安定、腹部は平坦・軟で圧痛や腫瘤の記載もない ・子どもの夜泣きで不眠が続き、夫は深夜帰宅で会話の時間がない ・食事は不規則、運動習慣なし、喫煙5本/日、飲酒ビール350 mL/日 ・2か月で3 kgの体重減少。身長155 cm・体重40 kgでBMIは約16.6とやせている

診断へのプロセス

腹痛発作を繰り返しているにもかかわらず、内視鏡検査や血液・尿検査で器質的な異常が見つからず、身体所見も乏しい。また、器質的疾患による腹痛であれば、毎回の発作が抗コリン薬の注射だけで鎮まるという経過は考えにくい。このような状況では、消化管の運動や知覚の異常が症状を生む機能性消化管障害（機能性ディスペプシアや過敏性腸症候群など）が最も考えやすい。問題文は「腹痛」としか記していないが、上部消化管内視鏡のみで評価されていることから、上腹部症状を中心とする機能性ディスペプシアが想定されている。 機能性消化管障害の発症・増悪には、脳と腸が自律神経や内分泌を介して互いに影響し合う「脳腸相関」が深く関与しており、心理社会的ストレスが重要な誘因となる。本例では、出産を契機に症状が始まり、育児による慢性的な睡眠不足と、夫の不在による孤立（相談相手がいない状況）が重なっている。

設問の考え方

選択肢はいずれも問診で得られた情報であるが、「最も有用なもの」は、本例の病態の成り立ちを説明し、今後の治療方針に直結する情報である。症状の出現時期や背景と最もよく結び付き、心理的支援や家族への働きかけといった介入の手がかりになるのは家庭環境である。なお、出産後1年以内の不眠・体重減少・孤立は産後うつ病の可能性も示唆するため、抑うつ気分や興味の喪失についても併せて尋ねるべきである。

機能性ディスペプシア（FD：functional dyspepsia）

上部内視鏡検査などで症状を説明できる器質的疾患がないのに、胃・十二指腸由来と考えられる症状が慢性的に続く疾患である。国際的な診断基準であるRome Ⅳ基準では、つらいと感じる食後のもたれ感、早期飽満感、心窩部痛、心窩部灼熱感のうち1つ以上があり、6か月以上前に始まり最近3か月間症状が続いていることが条件とされる。食後愁訴症候群（PDS）と心窩部痛症候群（EPS）の2亜型に分けられる。 病態には胃排出能の低下、胃の適応性弛緩（食事の際に胃底部が広がる反応）の障害、内臓知覚過敏、心理社会的因子、感染後の変化などが関与する。治療は病態の説明と生活指導を基本とし、酸分泌抑制薬、消化管運動機能改善薬（アコチアミドなど）、漢方薬（六君子湯など）、必要に応じて抗うつ薬・抗不安薬を用いる。

過敏性腸症候群（IBS：irritable bowel syndrome）

腹痛が排便に関連し、排便回数や便の形状の変化を伴う機能性の腸疾患である。ストレスで悪化しやすく、脳腸相関が病態の中心にある点はFDと共通する。

アラームサイン（器質的疾患を疑う徴候）

意図しない体重減少、発熱、消化管出血（吐血・下血・貧血）、嚥下困難、持続する嘔吐、夜間に目覚めるほどの症状、50歳以上での新規発症、消化管がんの家族歴、腹部腫瘤、血液検査異常などがある。これらがあれば機能性疾患と決めつけず、器質的疾患の精査を優先する。

産後うつ病

出産後数週〜数か月以内に発症し、有病率はおよそ10〜15%とされる。抑うつ気分、興味・喜びの喪失、不眠、食欲低下・体重減少、育児への自信喪失などがみられる。育児支援の不足や配偶者のサポート不足は危険因子であり、身体症状として受診することもある。スクリーニングにはエジンバラ産後うつ病自己評価票（EPDS）が用いられる。