退院はゴールではない―17歳の復学を支える「デイケア」という選択
第104回医師国家試験 E問題 第63問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，61～63の問いに答えよ。 17歳の男子。言動の変化を心配した両親に伴われて来院した。 現病歴：1年ほど前から高校を休みがちになり，1日中自分の部屋で過ごすことが多くなった。朝はなかなか起きず，昼過ぎになりやっと起きてくる。母親が声をかけると「うるせえな」と反抗的になった。1か月前から，わけもなくニヤニヤすることや，「ちくしょう」，「ばかやろー」などと急に叫ぶことが増えてきた。身なりも不潔になり，入浴もしなくなった。 既往歴：特記すべきことはない。 生活歴：同胞2人の二男として出生。精神運動発達に異常を認めず，手のかからない子供であった。中学校までは明るい生徒で成績も優秀だった。高校入学後は課外活動をせず，成績は徐々に下がってきた。 家族歴：母方の叔父が精神科病院に入院中である。 現症：意識は清明。身長175 cm，体重63 kg。体温36.2℃。脈拍72/分，整。血圧112/68 mmHg。表情は硬く，緊張が強い。自発的に話をすることはなく，質問に対する返答に時間がかかり，答えも短い。時々一点を見つめたまま反応がなくなることがある。また，聞き耳を立てるような動作も認める。神経学的所見に異常を認めない。 入院治療を勧めると，「死んだほうがましだ」と叫んで興奮し入院を拒否して帰宅を申し出た。
2か月の入院治療で症状は落ち着き，同室者とテレビゲームをしたり読書する姿もみられるようになった。 退院後の社会復帰のために最も適切なのはどれか。
- a.デイケア
- b.授産施設
- c.福祉工場
- d.福祉ホーム
- e.小規模作業所
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
統合失調症の急性期を脱した後も、陰性症状や認知機能障害が残りやすく、退院直後に自宅にこもると自閉的な生活への逆戻りや服薬中断による再発を招きやすくなります。社会復帰の支援は、本人の年齢・生活状況・目標に合わせて選ぶことが重要で、自宅から通いながら生活リズムの確立、対人技能の練習、再発予防を図れる精神科デイケアは、復学を目指す若年者に最も適しています。授産施設・福祉工場・小規模作業所は就労や作業の場、福祉ホームは住まいの場であり、現在は障害者総合支援法のもとで就労移行支援、就労継続支援A型・B型、地域活動支援センター、グループホームなどに再編されています。服薬継続、心理教育、家族の感情表出への配慮を組み合わせることが再発予防の柱となります。各支援の「目的」で整理しておくと、精神科リハビリテーションの全体像が見通しやすくなります。
解答・解説
正解はaです
経過の整理
17歳男子。約1年の前駆期（不登校傾向、ひきこもり、成績低下）ののち、空笑、幻聴を思わせる仕草、思考途絶、疎通性低下、自発性低下が出現し、統合失調症と考えられて入院となった。2か月の入院治療（抗精神病薬による薬物療法）で症状は落ち着き、同室者とテレビゲームをしたり読書をしたりと、他者との交流や自発的な活動が戻ってきている。
設問の考え方
社会復帰の支援を選ぶ際には、本人の年齢・生活状況・目標に合った場を選ぶことが重要である。本例は高校生であり、両親と同居していて住まいの問題はない。当面の目標は就労ではなく、生活リズムを整え、対人交流や集団生活に慣れて高校へ復学することである。 統合失調症は急性期を脱した後も、意欲低下や対人関係の苦手さなどの陰性症状・認知機能障害が残りやすく、退院後に自宅にこもると再び自閉的な生活に戻ったり、服薬が途切れて再発したりしやすい。そのため、自宅から通いながら、医療スタッフのもとで規則正しい生活リズムの確立、集団活動、対人技能の練習、症状や服薬の自己管理を行える場が適している。これを提供するのが精神科デイケアである。 一方、授産施設・福祉工場・小規模作業所は主に就労や作業を目的とした場、福祉ホームは住まいを提供する場であり、本例のニーズとは合わない。
選択肢考察
- ○a. デイケア
精神科デイケアは、医療機関などで日中（1日6時間程度が標準）に行われる通所型の精神科リハビリテーションで、医師、看護師、作業療法士、精神保健福祉士などが関わる。レクリエーション、スポーツ、創作活動、社会生活技能訓練（SST）、心理教育などの集団プログラムを通じて、生活リズムの改善、対人交流の回復、再発予防を図る。自宅で家族と暮らしながら通えるため、復学を目指す本例のような若年の患者に最も適している。
- ×b. 授産施設
授産施設は、一般企業での就労が難しい障害者に作業の場を提供し、技能を身につけて自活・就労につなげることを目的とした施設である。目的が就労・職業訓練にあるため、復学を目標とする17歳の高校生には適さない。なお、現在は障害者総合支援法のもとで就労移行支援や就労継続支援（B型など）に再編されている。
- ×c. 福祉工場
福祉工場は、作業能力はあるものの職場の対人関係や通勤などの事情で一般企業に就職できない障害者を雇用契約のもとで雇い、社会的に自立した生活を送れるようにする施設である。すでに一定の就労能力がある人を対象とした就労の場であり、高校への復学を目指す本例には当てはまらない。現在は主に就労継続支援A型（雇用型）に移行している。
- ×d. 福祉ホーム
福祉ホームは、日常生活はある程度自立しているが、家庭の事情や住宅事情により住まいの確保が難しい障害者に、低額で居室などを提供する居住の場である。本例は両親と同居しており、住居の問題はないので適応とならない。
- ×e. 小規模作業所
小規模作業所は、家族会や地域の団体などが運営してきた小規模な通所施設で、軽作業や創作活動を通じて障害者の日中活動や社会参加の場を提供するものである。作業を中心とした成人向けの場であり、医療的なリハビリテーションや復学支援を目的とするものではないため、本例では第一選択とならない。現在は地域活動支援センターや就労継続支援B型などに移行したものが多い。
精神障害者の社会復帰支援の整理
・医療による通所リハビリテーション：精神科デイケア（日中6時間程度）、ナイトケア（夕方以降4時間程度）、デイ・ナイトケア（10時間程度）、ショートケア（3時間程度）。医療保険の対象で、生活リズムの確立、対人技能の回復、再発予防が主目的。 ・就労支援：就労移行支援（一般就労を目指す訓練）、就労継続支援A型（雇用契約あり）・B型（雇用契約なし）、就労定着支援など。旧制度の授産施設・福祉工場・小規模作業所はこれらに再編されてきた。 ・居住支援：グループホーム（共同生活援助）、福祉ホームなど。 ・日中活動の場：地域活動支援センター。 2006年施行の障害者自立支援法（現・障害者総合支援法）により、身体・知的・精神の障害種別ごとに分かれていた施設体系が、サービスの機能別に一元化された。
統合失調症の回復期の支援
・服薬継続による再発予防が基本であり、初発例でも症状消失後少なくとも1年以上の維持療法が推奨される。 ・心理教育により本人・家族が病気と治療を理解することで、服薬アドヒアランスが高まり再発が減る。 ・家族の感情表出（EE）が高い（批判的言動、敵意、過度の情緒的巻き込まれ）と再発率が高くなるため、家族への支援も重要である。 ・SST（社会生活技能訓練）は対人場面での振る舞いを練習する認知行動療法的な技法で、デイケアのプログラムにも取り入れられることが多い。
POINT
・退院後の社会復帰支援は、本人の年齢・生活状況・目標（復学、就労、住居）に合わせて選ぶ。 ・自宅から通いながら生活リズムの改善・対人交流・再発予防を図る場が精神科デイケアであり、復学を目指す若年者に適する。 ・授産施設・福祉工場・小規模作業所は就労・作業の場、福祉ホームは住まいの場である。