言葉が届かないときに、まず何をするか―急性期統合失調症の初期治療
第104回医師国家試験 E問題 第62問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，61～63の問いに答えよ。 17歳の男子。言動の変化を心配した両親に伴われて来院した。 現病歴：1年ほど前から高校を休みがちになり，1日中自分の部屋で過ごすことが多くなった。朝はなかなか起きず，昼過ぎになりやっと起きてくる。母親が声をかけると「うるせえな」と反抗的になった。1か月前から，わけもなくニヤニヤすることや，「ちくしょう」，「ばかやろー」などと急に叫ぶことが増えてきた。身なりも不潔になり，入浴もしなくなった。 既往歴：特記すべきことはない。 生活歴：同胞2人の二男として出生。精神運動発達に異常を認めず，手のかからない子供であった。中学校までは明るい生徒で成績も優秀だった。高校入学後は課外活動をせず，成績は徐々に下がってきた。 家族歴：母方の叔父が精神科病院に入院中である。 現症：意識は清明。身長175 cm，体重63 kg。体温36.2℃。脈拍72/分，整。血圧112/68 mmHg。表情は硬く，緊張が強い。自発的に話をすることはなく，質問に対する返答に時間がかかり，答えも短い。時々一点を見つめたまま反応がなくなることがある。また，聞き耳を立てるような動作も認める。神経学的所見に異常を認めない。 入院治療を勧めると，「死んだほうがましだ」と叫んで興奮し入院を拒否して帰宅を申し出た。
まず行う治療はどれか。
- a.薬物治療
- b.森田療法
- c.自律訓練法
- d.精神分析療法
- e.認知行動療法
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
思春期の不登校・ひきこもりに続いて空笑、幻聴をうかがわせる仕草、思考途絶、自発性低下が現れた場合は、統合失調症の急性期を考えます。急性期は陽性症状が前景にあり病識を欠くため、言語的な精神療法は効果を期待しにくく、ドパミンD2受容体遮断作用をもつ抗精神病薬（第二世代を単剤で）による薬物治療をまず行います。森田療法、自律訓練法、精神分析療法は主に神経症圏や心身症が対象であり、認知行動療法は安定期の補助的治療として位置づけられます。症状が落ち着いた後は服薬継続に加えて心理教育やSST、デイケア、家族支援を組み合わせ、治療抵抗性ではクロザピンを検討します。病期に応じて治療の軸を切り替える考え方は、精神科治療全体を理解する基本となります。
解答・解説
正解はaです
所見の整理と診断
17歳男子。約1年前から不登校傾向、自室への閉じこもり、成績低下、生活リズムの乱れといった社会的機能の低下が徐々に進み（統合失調症の前駆期に相当）、1か月前からは理由のない笑い（空笑）、脈絡なく叫ぶ（幻聴への反応や独語が疑われる）、不潔・入浴しない（自発性低下）が加わった。診察では緊張が強く、返答が遅く短い（疎通性低下）、一点を見つめて反応が途切れる（思考途絶）、聞き耳を立てる仕草（幻聴）を認める。母方叔父に精神科入院歴があり、意識清明で神経学的所見は正常である。以上から、初発の統合失調症の急性期と考えられる（薬物・器質性疾患は検査で除外しておく必要がある）。
設問の考え方
急性期の統合失調症では、幻覚・妄想・思考障害・興奮といった陽性症状が前景にあり、病識もないため、言語的なやりとりを前提とする精神療法はほとんど効果を期待できない。脳内のドパミン神経伝達の過剰（中脳辺縁系経路）が陽性症状に関わると考えられており、これを抑えるドパミンD2受容体遮断作用をもつ抗精神病薬による薬物療法が治療の中心となる。まず抗精神病薬で症状を鎮め、病状が落ち着いてから心理社会的治療（心理教育、社会生活技能訓練など）を組み合わせていくのが原則である。
選択肢考察
- ○a. 薬物治療
急性期統合失調症の治療の第一選択は抗精神病薬である。現在は錐体外路症状が少ない第二世代（非定型）抗精神病薬（リスペリドン、オランザピン、アリピプラゾール、クエチアピンなど）を単剤で用いることが推奨される。興奮が強く内服が難しい場合には、注射剤やベンゾジアゼピン系薬の併用も考慮する。本例は幻聴、思考途絶、緊張・興奮が目立ち、まず薬物療法で症状を改善させる必要がある。
- ×b. 森田療法
森田療法は森田正馬が創始した日本独自の精神療法で、症状や不安を排除しようとせず「あるがまま」に受け入れ、目的に沿った行動をとることを促す。臥褥期から始まる入院療法が原型である。対象は、かつて神経症とよばれた不安症、強迫症、心気症など（いわゆる森田神経質）であり、病識を欠く急性期の統合失調症は適応とならない。
- ×c. 自律訓練法
自律訓練法はシュルツが体系化した自己催眠（自己暗示）によるリラクセーション法で、「両腕が重たい」「両腕が温かい」などの公式を段階的に練習して心身の緊張をほぐす。心身症や不安症、緊張性頭痛などに用いられる。患者本人の主体的な練習が必要であり、幻覚や思考途絶のある急性期統合失調症には適さない。
- ×d. 精神分析療法
精神分析療法はフロイトが創始した治療法で、自由連想などを通じて無意識の葛藤を明らかにし、洞察を得ることで症状の改善を目指す。主に神経症圏の患者が対象である。自我機能が大きく障害された統合失調症では、無意識の内容に直面させることで症状を悪化させるおそれもあり、適応とならない。
- ×e. 認知行動療法
認知行動療法は、物事の受け止め方（認知）の偏りと行動パターンに働きかけて症状を改善する精神療法で、うつ病、不安症、強迫症などに広く用いられる。統合失調症でも、薬物療法で病状が安定した後に残る幻聴や妄想への対処を目的として補助的に行われることはあるが、急性期に薬物療法に代えて最初に行う治療ではない。
統合失調症の治療の流れ
・急性期：抗精神病薬による薬物療法が主体。本人の安全確保と休養のため入院を要することも多い。第二世代抗精神病薬の単剤使用が基本で、2剤以上の併用は避ける。 ・回復期〜安定期：再発予防のため服薬を継続する。心理教育（本人・家族への病気と治療の説明）、社会生活技能訓練（SST）、作業療法、デイケア、就労支援などの心理社会的治療を組み合わせる。家族の感情表出（EE：批判や過度の巻き込まれ）が高いと再発が増えるため、家族支援も重要である。 ・治療抵抗性：作用機序の異なる抗精神病薬を2種類以上、十分量・十分期間用いても効果が乏しい場合はクロザピンを考慮する（無顆粒球症の危険があり、血液モニタリングが必須）。 ・緊張病症状が著しい場合や薬物療法が困難な場合には、修正型電気けいれん療法（m-ECT）が選択されることもある。
抗精神病薬の主な副作用
錐体外路症状（パーキンソニズム、アカシジア、急性ジストニア、遅発性ジスキネジア）、高プロラクチン血症、体重増加・耐糖能異常（オランザピン、クエチアピンは糖尿病患者に禁忌）、QT延長、悪性症候群など。
主な精神療法と適応
・森田療法：不安症・強迫症・心気症など ・自律訓練法：心身症・不安症など ・精神分析療法：神経症圏 ・認知行動療法：うつ病・不安症・強迫症・不眠症など（統合失調症では安定期に補助的に）
POINT
・急性期の統合失調症には、まず抗精神病薬（第二世代を単剤で）による薬物療法を行う。 ・精神療法（森田療法、自律訓練法、精神分析療法など）は主に神経症圏が対象であり、急性期の統合失調症の初期治療にはならない。 ・心理社会的治療（心理教育、SST、作業療法）は症状が安定してから薬物療法と併用する。