「なぜそう思ったのか」がたどれない―統合失調症の一次妄想を見抜く

妄想とは

妄想は、根拠のない誤った内容を病的に確信し、反証を示されても訂正できない思考内容の異常である。

一次妄想と二次妄想

ドイツの精神医学者ヤスパース（K. Jaspers）は、妄想をその成り立ちが心理的に理解（了解）できるかどうかで二つに分けた。 ・一次妄想（真正妄想）：なぜそう考えるに至ったのかを、本人の感情・状況・体験からたどることができない（了解不能な）妄想。統合失調症に特徴的で、以下の3型に分けられる。 　①妄想気分：周囲の世界が何となく変わってしまった、不気味だ、何か恐ろしいことが起こりそうだ、と漠然と感じる。具体的な内容をもたない。 　②妄想知覚：実際に知覚したもの（見た・聞いたもの）に、それとは論理的関連のない特別な意味を確信的に結びつける。 　③妄想着想：きっかけなく突然ある考えが浮かび、そのまま真実だと確信する。 ・二次妄想（妄想様観念）：気分（抑うつ・躁状態など）、幻覚、置かれた状況、性格などから、その発生が心理的にたどれる（了解可能な）妄想。うつ病の微小妄想、躁病の誇大妄想、幻聴に基づく被害妄想などが典型である。

本問の考え方

各発言について「その確信がどこから出てきたのか、状況や体験から理解できるか」を考える。食事中に毒を疑う、他人の会話を見て悪口だと思う、というのは、その場の状況と内容がつながっており、成り立ちをたどることができるため二次妄想と判断する。一方、突然の確信、内容のない漠然とした不気味さ、見たものと無関係な意味づけは、成り立ちが了解できず一次妄想にあたる。

一次妄想の3型のまとめ

・妄想気分：内容なし。「何かが起こる」「世界が変わった」という漠然とした不気味さ・緊迫感。 ・妄想知覚：正常な知覚＋了解不能な意味づけ（二節性：知覚する段階と意味づける段階の二つからなる）。 ・妄想着想：知覚を介さず、突然浮かんだ考えをそのまま確信する（一節性）。

シュナイダーの一級症状

統合失調症の診断に重要とされた症状群で、考想化声（自分の考えが声になって聞こえる）、対話形式の幻聴、自分の行為を批評する幻聴、身体への被影響体験、考想奪取・考想吹入などの思考への干渉、考想伝播、妄想知覚、感情・衝動・意志の領域でのさせられ体験などが含まれる。妄想知覚は一次妄想の中で唯一一級症状に含まれる点が重要である。

内容による妄想の分類

・被害的な内容：被害妄想、関係妄想、注察妄想、追跡妄想、被毒妄想、嫉妬妄想など。統合失調症で多い。 ・誇大的な内容：誇大妄想、血統妄想、発明妄想、宗教妄想、恋愛妄想など。躁状態や統合失調症でみられる。 ・微小的な内容：罪業妄想、貧困妄想、心気妄想（うつ病の三大妄想）。抑うつ気分から了解でき、うつ病の二次妄想の代表である。コタール症候群（否定妄想）も重症うつ病でみられる。

注意点

一次か二次かは「内容」ではなく「成り立ちが了解できるか」で決まる。同じ被害的な内容でも、突然確信したものなら一次妄想、幻聴や状況から生じたものなら二次妄想となりうる。