「大声で開眼、刺激をやめると閉眼」―JCSは“目の開き方”で桁を決める
第104回医師国家試験 E問題 第64問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，64～66の問いに答えよ。 56歳の女性。全身けいれんと意識障害のため搬入された。 現病歴：本日起床後，急に頭痛を訴え嘔吐した。1時間くらい横になっていたが頭痛がとれないために，夫がかかりつけ医の往診を依頼した。医師の診察中に突然全身けいれんを起こし意識がなくなったため，救急車を要請した。 既往歴：高血圧，不整脈（心臓ペースメーカー留置）。 生活歴：喫煙歴はない。飲酒歴はない。 家族歴：特記すべきことはない。 現症：意識レベル：大声で呼びかけると開眼するが，刺激しないとすぐに閉眼する。離握手など簡単な命令には応じるが，言葉は出ない。体温37.5℃。脈拍72/分，整。血圧180/100 mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。項部硬直を認める。瞳孔不同（右5 mm，左3 mm）があり，対光反射は右で鈍い。四肢の運動は良好である。 検査所見：尿所見：蛋白（－），糖（－）。血液所見：赤血球409万，Hb 11.4 g/dL，Ht 36％，白血球12,000，血小板30万。血液生化学所見：血糖226 mg/dL，HbA1c 5.6％，総蛋白7.3 g/dL，アルブミン3.8 g/dL，尿素窒素11 mg/dL，クレアチニン0.5 mg/dL，総コレステロール198 mg/dL，トリグリセリド99 mg/dL，総ビリルビン0.3 mg/dL，AST 18 IU/L，ALT 9 IU/L，LD 222 IU/L（基準176～353），ALP 183 IU/L（基準115～359），Na 140 mEq/L，K 3.5 mEq/L，Cl 101 mEq/L。頭部単純CTを別に示す。
意識レベルはJapan Coma Scaleでどれか。
- a.Ⅰ-1
- b.Ⅰ-3
- c.Ⅱ-10
- d.Ⅱ-20
- e.Ⅲ-100
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
Japan Coma Scaleは、まず刺激なしで開眼しているか（I桁）、刺激で開眼するが刺激をやめると眠り込むか（II桁）、刺激しても開眼しないか（III桁）で桁を決め、その後に細分します。II桁は開眼に要する刺激の強さで分け、普通の呼びかけでII-10、大声や体を揺さぶってII-20、痛み刺激と呼びかけの反復でかろうじてII-30となり、本例は大声で開眼し簡単な命令に応じることからII-20と判定します。言葉が出ないことだけでI-3と判断しないことがポイントで、GCSでは点数が低いほど重症とJCSと向きが逆な点にも注意が必要です。くも膜下出血ではHunt and Hess分類やWFNS分類などの重症度評価が治療方針に直結するため、意識レベルを手順どおり正確に、かつ繰り返し評価する力が臨床の土台になります。
解答・解説
正解はdです
所見の整理
56歳の女性。起床後に突然の頭痛と嘔吐で発症し、その後に全身けいれんと意識障害をきたした。既往に高血圧がある。来院時は血圧180/100 mmHgと高く、項部硬直（髄膜刺激徴候）を認める。右瞳孔が5 mmと散大し、右の対光反射が鈍い。四肢の運動は保たれている。頭部単純CTでは脳底部の脳槽からSylvius裂、脳溝にかけて高吸収域（出血）が広がっている。
診断
「突然発症の激しい頭痛＋嘔吐＋項部硬直＋CTで脳槽内の高吸収域」から、くも膜下出血（subarachnoid hemorrhage：SAH）と診断できる。56歳という年齢と高血圧の既往からは、脳動脈瘤の破裂が最も考えやすい。発症時のけいれん、軽度の発熱、白血球増多、血糖上昇（HbA1cは正常であり、ストレスによる一過性の高血糖と考えられる）はいずれもSAHの急性期に伴いうる所見である。
設問の考え方
Japan Coma Scale（JCS）は「開眼の有無」を軸に意識障害を3段階（Ⅰ桁・Ⅱ桁・Ⅲ桁）に大別し、さらに各段階を3つに細分する評価法である。 ・刺激がなくても開眼している → Ⅰ桁（1, 2, 3） ・刺激を加えると開眼し、刺激をやめると眠り込む → Ⅱ桁（10, 20, 30） ・刺激を加えても開眼しない → Ⅲ桁（100, 200, 300） 本例は「刺激しないとすぐに閉眼する」が「大声で呼びかけると開眼する」のでⅡ桁である。Ⅱ桁の中では、開眼させるのに必要な刺激の強さで区別する。普通の声で容易に開眼すればⅡ-10、大きな声や体を揺さぶることで開眼すればⅡ-20、痛み刺激を加えながら呼びかけを繰り返してやっと開眼すればⅡ-30である。本例は大声で開眼しているのでⅡ-20と判定する。原法のJCSでは、Ⅱ-20の目安として「離握手など簡単な命令に応じる」ことも挙げられており、本例の「簡単な命令には応じるが言葉は出ない」という所見ともよく一致する。
選択肢考察
- ×a. Ⅰ-1
Ⅰ-1は刺激なしで開眼しているが「意識清明とはいえない」、つまりぼんやりしている程度の最も軽い意識障害である。本例は刺激がないとすぐに閉眼してしまうので、Ⅰ桁には該当しない。
- ×b. Ⅰ-3
Ⅰ-3は刺激なしで開眼しているものの、自分の名前や生年月日が言えない状態である。本例は言葉が出ないが、それ以前に自発的な開眼が保たれていない（刺激をやめると閉眼する）ため、Ⅰ桁ではなくⅡ桁で評価する。JCSではまず開眼の状態で桁を決めることが重要である。
- ×c. Ⅱ-10
Ⅱ-10は「普通の呼びかけで容易に開眼する」段階である。本例は開眼させるのに大声での呼びかけが必要であり、普通の声量で開眼したとは記載されていないので、Ⅱ-10より一段深い意識障害と判断する。
- ○d. Ⅱ-20
Ⅱ-20は「大きな声で呼びかける、または体を揺さぶることで開眼する」段階である。本例は刺激がないと閉眼する（Ⅱ桁）うえに、大声での呼びかけで初めて開眼しているので、この段階に当てはまる。原法でⅡ-20の目安とされる「離握手など簡単な命令に応じる」という反応も本例に一致する。
- ×e. Ⅲ-100
Ⅲ桁は刺激を加えても開眼しない段階であり、Ⅲ-100は痛み刺激に対して払いのけるような動作をする状態である。本例は大声で開眼し、命令にも応じるので、Ⅲ桁ほど深い意識障害ではない。
Japan Coma Scale（JCS）
Ⅰ 刺激しないでも覚醒している状態 1：意識清明とはいえない 2：見当識障害がある 3：自分の名前、生年月日が言えない Ⅱ 刺激すると覚醒し、刺激をやめると眠り込む状態 10：普通の呼びかけで容易に開眼する（原法では、合目的な運動をし言葉も出るが間違いが多い） 20：大きな声または体を揺さぶることにより開眼する（原法では、離握手など簡単な命令に応じる） 30：痛み刺激を加えつつ呼びかけを繰り返すと、かろうじて開眼する Ⅲ 刺激しても覚醒しない状態 100：痛み刺激に対し、払いのけるような動作をする 200：痛み刺激で少し手足を動かしたり、顔をしかめたりする 300：痛み刺激に全く反応しない 付記として、R（restlessness：不穏）、I（incontinence：失禁）、A（akinetic mutism・apallic state：無動性無言・失外套状態）を添えて「Ⅱ-20-I」のように表す。数値が大きいほど重症である。
Glasgow Coma Scale（GCS）
国際的に広く使われる評価法で、開眼（E：1～4点）、最良言語反応（V：1～5点）、最良運動反応（M：1～6点）の合計（3～15点）で表す。点数が小さいほど重症で、正常は15点、最重症は3点である。本例に当てはめると、呼びかけで開眼（E3）、発語なし（V1）、命令に従う（M6）で、合計10点（E3V1M6）となる。
くも膜下出血の重症度分類
SAHでは重症度が治療方針や予後の判断に直結する。代表的なものにHunt and Hess分類（Hunt and Kosnik分類）とWFNS（世界脳神経外科連盟）分類がある。 Hunt and Kosnik分類の概略：Grade 0 未破裂、Ⅰ 無症状か軽度の頭痛・項部硬直、Ⅱ 中等度～強い頭痛・項部硬直があるが脳神経麻痺以外の神経脱落症状はない、Ⅲ 傾眠・錯乱または軽度の局所神経症状、Ⅳ 昏迷・中等度～重度の片麻痺、Ⅴ 深昏睡・除脳硬直。 WFNS分類はGCS合計点と局所神経症状（片麻痺・失語）の有無で分類する（GCS 15点→Ⅰ、14～13点で局所症状なし→Ⅱ、あり→Ⅲ、12～7点→Ⅳ、6～3点→Ⅴ）。 一般に重症度の低い例（Hunt and KosnikやWFNSでGradeⅠ～Ⅲ程度）は、発症早期の再出血予防処置（開頭クリッピング術または血管内コイル塞栓術）のよい適応とされ、GradeⅣでも状態によっては処置が検討される。
POINT
・JCSはまず「開眼の状態」で桁を決める：自発開眼→Ⅰ桁、刺激で開眼→Ⅱ桁、刺激でも開眼しない→Ⅲ桁。 ・Ⅱ桁は開眼に要する刺激の強さで分ける：普通の呼びかけ→10、大声・体を揺さぶる→20、痛み刺激＋呼びかけの反復→30。 ・言葉が出ないことだけでⅠ-3と判断しない。自発開眼がなければⅡ桁以下となる。 ・突然の頭痛＋嘔吐＋項部硬直＋CTで脳槽の高吸収域 → くも膜下出血。