「冷や汗」は体からのSOS―慢性の心窩部痛に潜む急変のサインを見抜く

所見の整理

・71歳の女性、心窩部痛と嘔気で来院 ・心窩部痛は半年前から時々あり、市販の胃薬で対処してきた → 慢性・反復性の上部消化管症状（胃炎や胃・十二指腸潰瘍を示唆） ・変形性膝関節症に対し市販の鎮痛薬を服用 → 多くは非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）であり、NSAIDs潰瘍の危険因子 ・今朝から嘔気と冷汗が加わった → 病態が急に変化したことを示す

考え方

経過からはNSAIDsによる胃・十二指腸潰瘍がまず考えられる。潰瘍が急に悪化した場合に最も警戒すべきは出血と穿孔である。本例では腹膜刺激症状の記載はなく、今朝からの冷汗が目立つ。冷汗は、出血などで循環血液量が減り血圧が下がりかけたときに交感神経が強く働いて生じる症状であり、ショック（あるいはその前段階）を示唆する。NSAIDs潰瘍は痛みが乏しいまま出血で発症することも多く、高齢者では特に注意が必要である。 また、高齢女性の心窩部痛・嘔気・冷汗は急性心筋梗塞など急性冠症候群の非典型的な表現型でもある。いずれの病態であっても、冷汗は生命に関わる重篤な状態が進行していることを示す重要なサインである。 設問は、病歴のうちどれが「緊急性」を示すかを問うている。慢性的な症状や背景因子ではなく、現在の全身状態の急な悪化を反映する情報を選ぶ。

NSAIDs潰瘍

NSAIDsはシクロオキシゲナーゼ（COX）を阻害し、胃粘膜の防御に働くプロスタグランジンの産生を減少させることで胃・十二指腸潰瘍を起こす。胃前庭部に多く、多発しやすい。鎮痛作用のために痛みが目立たず、吐血・下血などの出血で初めて見つかることも多い。高齢、潰瘍の既往、抗血小板薬・抗凝固薬・ステロイドの併用、高用量NSAIDsなどは消化管出血の危険因子である。治療はNSAIDsの中止（困難ならプロトンポンプ阻害薬〈PPI〉の併用）、出血例では内視鏡的止血術が基本である。

冷汗とショック

ショックでは組織灌流を保つため交感神経系が亢進し、皮膚血管の収縮（蒼白・冷感）、頻脈、発汗が生じる。蒼白・虚脱・冷汗・脈拍触知不能・呼吸不全はショックの5徴（5P）と呼ばれる。血圧が下がる前から頻脈や冷汗が出現することがあり、早期発見の手がかりとなる。

心窩部痛で見逃してはならない疾患

急性心筋梗塞（特に下壁梗塞）、大動脈解離、消化性潰瘍穿孔・出血、急性膵炎、急性胆管炎、腹部大動脈瘤破裂など。高齢者・女性・糖尿病患者では心筋梗塞が胸痛を伴わず心窩部痛や嘔気のみで現れることがあるため、心電図の確認が勧められる。