診断はついた、次の一手は？―ショックの異所性妊娠でまず守るべきもの

所見の整理

・28歳、1回経妊1回経産の生殖年齢女性 ・激しい下腹部痛と少量の性器出血 ・月経が2週間遅れ、妊娠反応陽性 → 妊娠が成立している ・脈拍100/分（頻脈）、血圧80/46 mmHg（収縮期90 mmHg未満の低血圧） ・経腟超音波で子宮腔内に胎芽がなく、付属器領域に胎嚢（GS：gestational sac）を認める → 異所性妊娠（子宮外妊娠） ・Douglas窩（直腸子宮窩）に大量の液体貯留 → 腹腔内出血

診断

妊娠反応陽性で子宮内に胎嚢がなく、子宮外に胎嚢を確認できているので、異所性妊娠はほぼ確定である。部位としては最も頻度の高い卵管妊娠が考えやすい。Douglas窩の大量の液体は破裂・流産に伴う腹腔内出血と解釈でき、頻脈と低血圧を伴っていることから、すでに出血性ショック（循環血液量減少性ショック）に陥っていると判断する。

設問の考え方

「まず行うのはどれか」と問われたら、診断の精密化よりも生命を守る処置を優先する。本例は診断がついており、しかも循環が破綻しかけている。したがって最初にすべきは太い静脈路を確保して細胞外液（乳酸リンゲル液や生理食塩液など）を急速に輸液し、循環血液量を補うことである。並行して血液型・交差適合試験を行って輸血を準備し、止血のための緊急手術（多くは腹腔鏡下または開腹による卵管切除術）へ速やかにつなげる。時間を要する画像検査や、帰宅させて経過をみる対応は、救命の機会を失わせる。

異所性妊娠（子宮外妊娠）の概要

受精卵が子宮体部内膜以外の部位に着床した状態である。約95%以上が卵管妊娠で、中でも卵管膨大部が最多である。その他、卵巣妊娠、腹膜妊娠、頸管妊娠、帝王切開瘢痕部妊娠などがある。危険因子として、骨盤内炎症性疾患（クラミジア感染など）、異所性妊娠の既往、卵管手術の既往、生殖補助医療、子宮内避妊器具（IUD）使用中の妊娠、喫煙などが挙げられる。

症状と経過

無月経、不正性器出血、下腹部痛が三徴とされる。未破裂のうちは無症状のこともあるが、卵管流産・卵管破裂を起こすと腹腔内出血をきたし、急激な下腹部痛、肩への放散痛（横隔膜刺激）、ショックを呈する。

診断

・妊娠反応陽性＋経腟超音波で子宮内に胎嚢を認めないことが出発点となる。 ・正常妊娠なら、血中hCGがおおむね1,000〜2,000 IU/L程度に達すれば経腟超音波で子宮内胎嚢が見えるはずとされる（discriminatory zone）。この値を超えても子宮内に胎嚢がなければ異所性妊娠を強く疑う。 ・子宮外の胎嚢や胎児心拍の確認、Douglas窩の液体（エコーフリースペース）の貯留が参考となる。Douglas窩穿刺で凝固しない血液が吸引されれば腹腔内出血を示す。 ・鑑別として、黄体出血（妊娠反応は通常陰性）、卵巣腫瘍茎捻転、急性虫垂炎、流産などがある。

治療

・循環不安定・腹腔内大量出血：輸液・輸血で循環を支えつつ緊急手術（卵管切除術が基本。腹腔鏡下手術が広く行われるが、状態により開腹）。 ・循環安定・未破裂：腹腔鏡下手術（卵管切除術または妊孕性温存目的の卵管線状切開術）、条件を満たせばメトトレキサート（MTX）全身投与、hCGが低値で下降傾向なら待機療法。 ・卵管温存やMTX治療を行った場合は、絨毛組織の遺残（存続異所性妊娠）を見逃さないよう、hCGが陰性化するまで追跡する。