眼は病巣をにらみ、瞳孔は危機を告げる―放置された高血圧の果ての脳出血

所見の整理

・73歳男性、突然の意識消失 → 発症様式が「突然」であり、脳血管障害（脳卒中）をまず考える ・13年以上指摘されながら放置していた高血圧 → 高血圧性脳出血の最大の危険因子 ・JCS（Japan Coma Scale）Ⅲ-300：痛み刺激に全く反応しない深昏睡 ・血圧210/130 mmHgと著明な高血圧、脈拍64/分と比較的徐脈 → 頭蓋内圧亢進に伴うCushing現象（血圧上昇と徐脈）を示唆 ・除脳硬直 → 中脳〜橋上部レベルの脳幹が障害されている徴候 ・左方向への共同偏視 → 左大脳半球の破壊性病変（病巣側を向く） ・左瞳孔散大 → 左動眼神経が圧迫されている（左側の鉤ヘルニア＝テント切痕ヘルニア）

診断へのプロセス

未治療の高血圧を背景に、突然発症した昏睡と、共同偏視という大脳半球の巣症状がそろっており、脳出血が最も考えやすい。共同偏視が左向き（病巣をにらむ）で左瞳孔が散大していることから、病変は左大脳半球にあり、高血圧性脳出血の好発部位である左被殻出血が第一に考えられる。大きな血腫による占拠効果で脳が偏位し、左の側頭葉内側（鉤）がテント切痕に嵌入して動眼神経と中脳を圧迫した結果、瞳孔散大・除脳硬直・深昏睡に至ったと解釈できる。 脳梗塞でも大梗塞では脳ヘルニアを起こしうるが、浮腫の進行には通常数日を要し、発症直後に急速にヘルニア徴候が完成することは少ない。代謝性の意識障害やてんかんでは、共同偏視・一側の瞳孔散大・除脳硬直という局所神経症状と脳ヘルニア徴候の組み合わせを説明できない。確定には頭部CT（出血は高吸収域として描出される）を行う。 なお、JCSⅢ-300は痛み刺激に全く反応しない状態であり、痛み刺激で除脳硬直肢位をとるならⅢ-200相当と評価するのが一般的である。問題文の記載にはやや不整合があるが、深昏睡であることに変わりはなく、診断には影響しない。

高血圧性脳出血の好発部位と特徴

・被殻出血（約40%で最多）：病巣側への共同偏視、対側の片麻痺・感覚障害、優位半球なら失語 ・視床出血（約30%）：内下方への眼球偏位（鼻先をにらむ）、対側の感覚障害・片麻痺、縮瞳 ・皮質下出血：部位に応じた巣症状。高齢者ではアミロイドアンギオパチーも原因となる ・橋出血：発症直後からの深昏睡、著明な縮瞳（pinpoint pupil）、四肢麻痺、眼球正中固定 ・小脳出血：激しい回転性めまい・嘔吐・歩行障害、病巣と反対側への共同偏視。血腫が大きければ手術適応

共同偏視の向き

前頭葉眼球運動野（前頭眼野）は眼球を反対側へ向ける働きをもつ。したがって、大脳半球の破壊性病変（出血・梗塞）では健側の前頭眼野が優位となり眼球は病巣側を向く（病巣をにらむ）。一方、てんかん発作などの刺激性病変では眼球は病巣と反対側を向く。橋の病変では水平注視中枢（傍正中橋網様体）の障害により病巣と反対側を向く。

テント切痕ヘルニア（鉤ヘルニア）の徴候

側頭葉内側の鉤がテント切痕に嵌入し、同側の動眼神経（外側を走る副交感神経線維が先に障害される）を圧迫して同側の瞳孔散大・対光反射消失をきたす。さらに中脳が圧迫されると意識障害の進行、除皮質硬直から除脳硬直、呼吸パターンの異常へと進む。

Cushing現象

頭蓋内圧が上昇すると脳灌流圧を保とうとして血圧が上昇し、反射性に徐脈となる（呼吸異常を加えてCushing三徴）。脳ヘルニアが切迫していることを示す。

JCSⅢ桁

Ⅲ-100：痛み刺激に対し払いのけるような動作をする Ⅲ-200：痛み刺激で少し手足を動かしたり顔をしかめる（除脳・除皮質肢位を含む） Ⅲ-300：痛み刺激に全く反応しない