つまずいただけで歩けない―後縦靱帯骨化症の急性増悪、最初の一手は「安静」

所見の整理

・62歳男性。4年前から手の動かしにくさ（巧緻運動障害）としびれ感、1年前から階段を下りる際に手すりが必要（痙性歩行・歩行障害）と、緩徐に進行する四肢の症状がある。 ・昨日、敷居につまずいてよろめいた後から四肢のしびれが増強し、自力歩行不能となった（軽微な外傷を契機とした急性増悪）。 ・軽度の糖尿病を指摘されている。 ・神経所見：上下肢とも徒手筋力テスト（MMT）でほぼ3（重力に抗して動かせるが抵抗には抗せない）、上腕二頭筋反射以下のすべての深部腱反射亢進、Babinski徴候陽性、四肢末梢優位の表在感覚低下。明らかな膀胱直腸障害はない。 ・頸椎エックス線側面像（A）：上位〜中位頸椎の椎体後縁に沿って、脊柱管内へ突出する縦長の骨性陰影（後縦靱帯の骨化）を認める。 ・頸椎単純CT（B）：椎体後方の脊柱管内に大きな骨化巣があり、脊柱管の前後径を大きく占拠して脊髄を後方から前方へ圧迫する余地を奪っている。

診断へのプロセス

意識は清明で脳神経症状の記載がなく、四肢に錐体路徴候（腱反射亢進、Babinski徴候）と感覚障害がそろっていることから、病変は頸髄にあると考えられる。上腕二頭筋反射（C5〜6髄節）から亢進していることから、少なくともそのレベルより上位での脊髄障害が示唆される。 中高年の慢性進行性の頸髄症（頸部脊髄症）の原因として、頸椎症性脊髄症、頸椎後縦靱帯骨化症（OPLL）、頸椎椎間板ヘルニアなどが挙がるが、画像で椎体後方に連続する靱帯骨化を認めることから頸椎後縦靱帯骨化症と診断できる。糖尿病の合併が多いこと、中高年男性に多いことも本症に合致する。 OPLLでは骨化により脊柱管がもともと狭くなっているため、転倒などの軽微な外力でも脊髄が損傷され、骨傷のない頸髄損傷（非骨傷性頸髄損傷）として症状が急激に悪化することがある。本例は、慢性の脊髄圧迫に軽微な外傷が加わって急性増悪した状態である。

設問の考え方

急性増悪した頸髄症に対して、まず行うべき治療方針を選ぶ問題である。脊髄への機械的なストレスをこれ以上加えないことが最優先で、頸椎カラーなどによる頸椎の外固定と安静（床上安静）が初期対応の基本となる。そのうえで神経症状の推移を観察し、本例のように高度の脊髄症で日常生活が困難な場合は、状態が落ち着き次第、除圧術（椎弓形成術や前方除圧固定術）が検討される。他の選択肢は、急性期の脊髄障害に対する治療として意味がないか、適応のないものである。

後縦靱帯骨化症（OPLL）の概要

・椎体の後面を縦に走り脊柱管の前壁をなす後縦靱帯が異所性に骨化し、脊柱管を狭くして脊髄や神経根を圧迫する疾患である。頸椎に最も多い。わが国では指定難病とされている。 ・東アジア人に多く、中高年（50歳前後以降）の男性に多い。 ・糖尿病や肥満との関連が知られ、黄色靱帯骨化症やびまん性特発性骨増殖症（DISH）を合併することがある。遺伝的素因も指摘されている。

症状

・頸部痛、上肢のしびれ・痛み（神経根症） ・脊髄症：手指のしびれ・巧緻運動障害（箸が使いにくい、ボタンがかけにくい）、痙性歩行（階段の下りが困難）、腱反射亢進、病的反射（Babinski徴候、Hoffmann反射）、進行すると膀胱直腸障害 ・転倒などの軽微な外傷で急激に悪化し、非骨傷性頸髄損傷をきたしやすい。

画像診断

・単純エックス線側面像：椎体後縁に沿った骨化陰影。形態により連続型、分節型、混合型、限局型（その他型）に分類される。 ・CT：骨化巣の形・大きさ、脊柱管に占める割合（占拠率）の評価に優れる。 ・MRI：脊髄の圧迫の程度や、髄内信号変化（T2強調像での高信号）の評価に用いる。

治療

・軽症：頸椎の過度な伸展を避ける生活指導、頸椎カラー、薬物療法（疼痛・しびれに対する対症療法）、転倒予防。 ・急性増悪時：頸椎の外固定と安静。 ・中等症以上の脊髄症や進行例：手術。後方からの椎弓形成術（脊柱管拡大術）、前方からの骨化巣切除・除圧固定術、後方除圧固定術などを、骨化巣の大きさや頸椎の弯曲に応じて選択する。

頸部脊髄症の鑑別

・頸椎症性脊髄症：椎間板の変性・骨棘・黄色靱帯の肥厚による脊柱管狭窄。 ・頸椎椎間板ヘルニア：比較的若い年代にもみられ、症状の出現が比較的急なことがある。 ・その他：脊髄腫瘍、多発性硬化症、筋萎縮性側索硬化症（感覚障害を欠く）など。