鎮痛薬が効かない右の側腹部痛―発熱とCVA叩打痛が指し示す急性腎盂腎炎

所見の整理

・80歳女性。深夜から右側腹部痛が出現し、抗コリン薬（鎮痙薬）とNSAIDs（非ステロイド性抗炎症薬）でも改善せず、同日午後から発熱した。 ・数か月前から尿の混濁に気付いていたが、頻尿・排尿時痛などの排尿症状や尿失禁はない。50歳時に子宮頸癌で子宮全摘術を受けている。 ・JCS I-2と軽度の意識障害、体温38.0℃。脈拍80/分は発熱の程度に比べると速くない。血圧158/78 mmHg。 ・腹部は平坦で、右側腹部に軽い圧痛はあるが、筋性防御（筋緊張）や反跳痛といった腹膜刺激徴候はない。 ・右肋骨脊柱角（CVA：costovertebral angle）の叩打痛がある。これは腎そのものの炎症や腎被膜の伸展（腎盂腎炎、水腎症、尿路結石など）を示唆する重要な身体所見である。 ・尿所見：沈渣で白血球100以上/視野（膿尿）、細菌1＋、赤血球100以上/視野、蛋白2＋。 ・血液：白血球15,000と増多し、好中球（桿状核7％＋分葉核88％）が優位で核の左方移動傾向がある。CRP 6.9 mg/dLと上昇。細菌感染症を示す炎症所見である。血糖185 mg/dLとやや高値である（感染によるストレス高血糖や未診断の糖尿病が考えられ、尿路感染症の増悪因子となりうる）。 ・腹部造影CT：右腎で腎盂が拡張しており（水腎症）、腎実質の造影効果が不均一で、造影不良な楔状の低吸収域が混在している。左腎には明らかな異常はない。

診断へのプロセス

発熱＋片側の側腹部痛＋CVA叩打痛＋膿尿・細菌尿の組み合わせは、上部尿路感染症である急性腎盂腎炎の典型像である。造影CTで腎実質に楔状・斑状の造影不良域がみられることは、腎盂腎炎で炎症を起こした部分の血流や尿細管機能が低下していることを反映し、診断を裏付ける。 腹痛に対して鎮痙薬とNSAIDsを使っても改善しなかった経過、腹膜刺激徴候がないこと、炎症が右腎に限局していることから、腹腔内の炎症（腹膜炎）よりも腎の炎症が考えやすい。 さらに右腎盂の拡張があることから、尿の通過障害を伴う複雑性腎盂腎炎の可能性がある。高齢女性で、子宮頸癌の手術（術後の放射線治療や癒着による尿管狭窄の原因となりうる）の既往があり、数か月来の尿混濁（慢性的な細菌尿）がある背景もこれを支持する。閉塞を伴う腎盂腎炎は、敗血症性ショックへ急速に進行しうるため、抗菌薬に加えて尿管ステント留置や経皮的腎瘻造設による尿路のドレナージを検討する必要がある。 鑑別としては尿路結石の嵌頓に伴う感染、腎梗塞、腎膿瘍、腎癌、腎結核なども挙げられるが、急性の発熱・膿尿・CVA叩打痛とCT所見から急性腎盂腎炎と診断する。

尿路感染症の分類

・部位による分類：下部尿路感染症（膀胱炎、尿道炎）と上部尿路感染症（腎盂腎炎）。発熱とCVA叩打痛の有無が両者を分ける大きな手がかりである。 ・基礎疾患による分類：尿路に構造的・機能的な異常がない単純性と、尿路結石、腫瘍、前立腺肥大症、神経因性膀胱、尿路カテーテル留置、糖尿病などの基礎疾患を伴う複雑性。単純性は若年〜中年女性に多く、起炎菌の大部分は大腸菌である。複雑性では腸球菌、緑膿菌、クレブシエラなど菌種が多彩で、耐性菌も多い。

急性腎盂腎炎の診療

・検査：尿定性・沈渣、尿培養（抗菌薬投与前に採取）、血液培養、血算・CRP、腎機能。超音波検査やCTで水腎症、結石、膿瘍の有無を確認する。 ・治療：軽症では経口抗菌薬、中等症以上や高齢者、嘔吐のある例では入院のうえ注射用抗菌薬（第3世代セフェム系など）を投与し、培養結果に応じて変更する。 ・閉塞性腎盂腎炎：水腎症を伴う場合は抗菌薬のみでは改善しにくく、敗血症性ショックや播種性血管内凝固（DIC）へ進行しやすいため、尿管ステント留置や経皮的腎瘻造設で速やかに尿を排出させる。

CVA叩打痛

第12肋骨と脊柱のなす角の部分を拳で軽く叩き、痛みが誘発されれば陽性とする。腎盂腎炎、尿路結石による水腎症、腎膿瘍などで陽性となる。