血圧は低いのにアルドステロンは高い―若年女性の低カリウム血症を読み解く

所見の整理

・21歳女性、反復する四肢のしびれ・脱力が自然軽快する経過があり、今回は下肢の脱力で受診した。四肢に筋力低下を認める。 ・血清K 2.8 mEq/Lと低カリウム血症を認め、脱力（低K性の筋力低下・周期性の脱力）の原因と考えられる。 ・血圧98/66 mmHgと低め〜正常下限であり、高血圧はない。 ・血漿レニン活性（PRA）5.0 ng/mL/時間、アルドステロン45 ng/dLといずれも基準値を大きく上回る。レニンとアルドステロンが同時に上昇しているので、アルドステロン過剰はレニンに引っ張られた二次性（続発性）アルドステロン症である。 ・動脈血ガスではpH 7.44と正常上限で、HCO3－ 28 mEq/L（基準22〜26程度）と上昇しており、代謝性アルカローシス傾向である。Cl 96 mEq/Lとやや低値で、低Cl性アルカローシスに合致する。 ・腎機能（クレアチニン0.8 mg/dL）や尿所見は正常、尿酸4.2 mg/dLは上昇していない。身長155 cmと成長障害はない。軽度の貧血を伴う。

診断へのプロセス

低カリウム血症を見たら、まず血圧とレニン・アルドステロンの組み合わせ、次に酸塩基平衡で整理するとよい。 1）高血圧＋低レニン＋高アルドステロン → 原発性アルドステロン症 2）高血圧＋低レニン＋低アルドステロン → Liddle症候群、偽性アルドステロン症（甘草）、Cushing症候群など 3）高血圧＋高レニン＋高アルドステロン → 腎血管性高血圧、レニン産生腫瘍、悪性高血圧 4）正常〜低血圧＋高レニン＋高アルドステロン＋代謝性アルカローシス → Bartter症候群、Gitelman症候群、利尿薬使用・嘔吐・下剤乱用などによる偽性Bartter症候群 本例は4）に当てはまる。アシドーシスを呈する疾患（尿細管性アシドーシス、Fanconi症候群）はアルカローシスという点で外れる。 4）の中の鑑別では、Bartter症候群は多くが新生児期〜乳幼児期に発症し、羊水過多、多尿、成長障害を伴いやすい。一方Gitelman症候群は学童期〜成人期に、脱力・テタニー・しびれなどの比較的軽い症状で見つかることが多く、成長は通常正常である。本例は21歳発症で身長も正常であり、Gitelman症候群に合致する。 痩せ型の若年女性であることから、減量目的の利尿薬常用や自己誘発性嘔吐による偽性Bartter症候群も必ず考えるべきである。ただしサイアザイド系やループ利尿薬の常用では高尿酸血症をきたしやすいが、本例の尿酸は4.2 mg/dLと正常であり、利尿薬使用を示唆する所見はない。選択肢にも偽性Bartter症候群やBartter症候群はないため、Gitelman症候群を選ぶ。 確定のためには、血清Mg（低Mg血症の有無）、尿中Ca排泄（低Ca尿症の有無）、尿中Cl排泄（嘔吐では低値、尿細管性疾患・利尿薬では高値）、利尿薬のスクリーニング、遺伝子検査などを追加する。

Bartter症候群とGitelman症候群の比較

・障害部位：Bartter症候群はHenleループ上行脚太い部（NKCC2、ROMK、ClC-Kb、barttinなど）、Gitelman症候群は遠位曲尿細管のNCC。 ・薬剤との対応：Bartter症候群はループ利尿薬（フロセミド）を、Gitelman症候群はサイアザイド系利尿薬を常用した状態に似る。 ・発症時期：Bartter症候群（特に新生児型）は胎児期〜乳幼児期で、羊水過多、早産、多尿、成長障害が目立つ。Gitelman症候群は学童期〜成人期で、症状は比較的軽い。 ・尿中Ca排泄：Bartter症候群は正常〜高Ca尿症（腎石灰化を伴うことがある）。Gitelman症候群は低Ca尿症。これはループ利尿薬がCa排泄を増やし、サイアザイドがCa排泄を減らすことと対応する。 ・血清Mg：Gitelman症候群では低Mg血症がほぼ必発で、テタニーやしびれの原因となる。Bartter症候群では正常のことが多い。 ・共通点：低K血症、代謝性アルカローシス、高レニン・高アルドステロン、正常〜低血圧。

偽性Bartter症候群

利尿薬の常用、自己誘発性嘔吐、下剤乱用などで同様の電解質異常をきたす状態である。摂食障害を背景にもつ若年女性に多い。嘔吐では尿中Cl排泄が低値となる一方、利尿薬常用では高値となるため、尿中Cl測定が鑑別に役立つ。利尿薬の常用では高尿酸血症を伴いやすい。

Gitelman症候群の治療

KClやMg製剤の補充が中心である。必要に応じてスピロノラクトンなどのK保持性利尿薬や、NSAIDs（プロスタグランジン産生抑制。Bartter症候群でより有効）が用いられる。