痛みのない血尿に潜む影―染料と多中心性で読み解く膀胱尿路上皮癌

所見の整理と診断

67歳の男性が、凝血塊を伴う肉眼的血尿で受診している。ほかの症状（排尿時痛、発熱、側腹部痛など）の記載はなく、痛みを伴わない肉眼的血尿（無症候性肉眼的血尿）と考えられる。凝血塊が形成されるほどの出血は、比較的短時間にまとまった量の出血があったことを示し、糸球体腎炎のような腎実質性の血尿よりも、尿路（特に膀胱）の病変からの出血を疑わせる。 膀胱内視鏡（膀胱鏡）写真では、膀胱内腔へ突出する乳頭状（イソギンチャク状・カリフラワー状）の腫瘍がみられる。高齢男性の無症候性肉眼的血尿と乳頭状腫瘍の組み合わせから、膀胱癌、その大部分を占める尿路上皮癌（かつての移行上皮癌）と診断する。

設問の考え方

本問は膀胱尿路上皮癌の疫学・病因・病理・臨床的特徴を問うている。押さえるべき特徴は次の通りである。 ・発生母地は尿路上皮（移行上皮）であり、組織型の90％以上が尿路上皮癌である。 ・化学物質による発癌の代表例で、職業性の芳香族アミン（アニリン系染料、β-ナフチルアミン、ベンジジンなど）曝露と喫煙が主な危険因子である。 ・腎盂から尿道まで同じ尿路上皮で覆われ、発癌物質が尿を介して尿路全体に作用するため、同時性・異時性に多発（多中心性発生）しやすく、膀胱内再発も多い。 ・遺伝的な家族集積は一般的な特徴ではない。 ・典型的な症状は無症候性肉眼的血尿であり、夜間頻尿は本症に特徴的な症状ではない。

膀胱癌の概要

・疫学：男性に多く（男女比はおよそ3〜4：1）、60〜70歳代に好発する。 ・危険因子：喫煙（最大の危険因子）、芳香族アミンの職業性曝露（染料、ゴム、皮革、塗料工業など）、シクロホスファミド（代謝産物アクロレインによる）、骨盤部への放射線照射、慢性炎症（長期カテーテル留置、結石、ビルハルツ住血吸虫症；扁平上皮癌の原因）、アリストロキア酸（上部尿路癌）など。 ・症状：無症候性肉眼的血尿が最も多い。CISでは頻尿、排尿時痛などの膀胱刺激症状を示すことがある。進行すると水腎症（尿管口の閉塞）や骨盤痛をきたす。 ・診断：尿細胞診、膀胱鏡（確定のための形態観察）、経尿道的膀胱腫瘍切除術（TURBT）による病理診断と深達度評価、CT・MRIによる病期診断、上部尿路の評価。

治療の大まかな流れ

・筋層非浸潤性膀胱癌（Ta、T1、CIS）：TURBTが診断と治療を兼ねる。再発予防に抗癌剤の膀胱内注入を行い、高リスク例やCISにはBCG（ウシ型弱毒結核菌）の膀胱内注入療法を行う。再発率が高いため定期的な膀胱鏡検査が必要である。 ・筋層浸潤性膀胱癌（T2以上）：根治的膀胱全摘除術と尿路変向術が標準であり、シスプラチンを含む術前化学療法が推奨される。膀胱温存を目指す集学的治療も選択肢となる。 ・転移性：化学療法、免疫チェックポイント阻害薬、抗体薬物複合体などを用いる。

膀胱上皮内癌（CIS）

平坦で隆起を作らないが、高異型度で浸潤癌へ進展しやすい。膀胱鏡では発赤した粘膜として見えるのみのことが多く、尿細胞診が陽性となりやすい点が重要である。