造影CT直後の喘鳴とショック―迷わず打つべき一本はアドレナリン

所見の整理

・46歳男性。右肺尖部の異常陰影を精査するため、胸部造影CTを撮影した。 ・撮影の直後に呼吸困難が出現 → 造影剤（ヨード造影剤）の投与と時間的に強く関連している。 ・呼吸数36/分、呼気時の喘鳴 → 気管支が収縮して気道が狭くなっている（下気道症状）。 ・脈拍140/分、血圧78/44mmHg → 血圧が低下し、代償性の頻脈が起きている。ショック状態である。 ・全身の皮膚の発赤 → 皮膚症状（紅潮）。 ・意識は清明 → まだ脳への血流は保たれているが、急速に悪化する可能性がある。

診断へのプロセス

アレルゲンになり得るもの（ここでは造影剤）に曝露した直後に、皮膚症状（全身の発赤）、呼吸器症状（呼吸困難・喘鳴）、循環器症状（血圧低下）が急速に複数出現している。これはアナフィラキシーの典型像であり、血圧低下を伴うのでアナフィラキシーショックと診断する。 鑑別としては、気管支喘息発作（全身の皮膚発赤や著しい血圧低下は説明しにくい）、血管迷走神経反射（徐脈を伴うことが多く、頻脈とはならない）、肺塞栓症や心原性ショック（皮膚発赤や喘鳴は典型的でない）などがある。しかし、造影剤投与の直後という経過と症状の組み合わせから、アナフィラキシーと考えるのが自然である。 なお、ヨード造影剤による反応の多くはIgEを介さない機序（肥満細胞からの直接的な化学伝達物質の遊離など）によると考えられている。ただし臨床像も初期治療もアナフィラキシーと同じである。

設問の考え方

アナフィラキシーの初期治療で最優先の薬剤はアドレナリンである。診断したら直ちに大腿前外側部へ筋注する。あわせて、原因薬剤の投与中止、人を集める、仰臥位にして下肢を挙上する、高流量の酸素投与、太い静脈路の確保と細胞外液の急速輸液を並行して行う。抗ヒスタミン薬や副腎皮質ステロイドは補助的な治療であり、アドレナリンの代わりにはならない。

アナフィラキシーとは

アレルゲンなどに曝露した後、複数の臓器に全身性のアレルギー症状が急速に出現し、生命を脅かし得る過敏反応である。血圧低下や意識障害を伴うものをアナフィラキシーショックという。肥満細胞や好塩基球からヒスタミン、ロイコトリエン、血小板活性化因子などの化学伝達物質が放出され、次のような症状が起こる。 ・皮膚・粘膜：紅潮、蕁麻疹、瘙痒、血管性浮腫（口唇・眼瞼の腫脹） ・呼吸器：喉頭浮腫（嗄声・吸気性喘鳴）、気管支攣縮（呼気性喘鳴・呼吸困難）、低酸素血症 ・循環器：血管拡張と血管透過性亢進による血圧低下、頻脈、失神 ・消化器：腹痛、嘔吐、下痢

主な原因

食物（小麦・卵・牛乳・ピーナッツ・甲殻類など）、薬剤（抗菌薬、NSAIDs、造影剤、筋弛緩薬など）、ハチ毒、ラテックスなど。

初期対応の流れ

1. 原因物質の投与を中止し、人を集める。 2. アドレナリン0.01mg/kg（成人最大0.5mg、小児最大0.3mg）を大腿前外側部に筋注する。 3. 仰臥位にして下肢を挙上する（呼吸が苦しい場合は上体を起こす。急に立たせたり座らせたりしない）。 4. 高流量の酸素を投与し、気道を確保する（喉頭浮腫が進行すれば気管挿管や輪状甲状靱帯切開）。 5. 静脈路を確保し、生理食塩液などの細胞外液を急速に投与する。 6. 補助的に、H1受容体拮抗薬（皮膚症状）、β2刺激薬の吸入（喘鳴）、副腎皮質ステロイド（二相性反応の予防を期待して使われるが、有効性の根拠は限られる）を用いる。 7. 症状が治まっても、数時間後に再燃する二相性反応があり得るため、一定時間経過観察する。

ヨード造影剤の副作用のポイント

・危険因子：造影剤による副作用の既往、気管支喘息、アレルギー体質など。 ・多くは投与直後から数分〜30分以内に起こるので、造影検査中と直後は患者を注意深く観察し、救急カートを備えておく。 ・発疹などの遅発性副作用が数時間〜数日後に起こることもある。