26歳でも「体癌」を疑う理由―多嚢胞性卵巣と厚い内膜が鳴らす警鐘
第103回医師国家試験 F問題 第22問
国試問題にチャレンジ
26歳の女性。未経妊。性器出血を主訴に来院した。最近不正出血が時々あり，がんではないかと心配している。月経は初経から不順であるが，治療は受けていない。子宮頸癌検診は22歳から毎年受けているが，異常は指摘されていない。内診で腟分泌物は褐色で少量，子宮は正常大で可動性良好。経腟超音波検査で子宮内膜厚は16mm，両側卵巣は多嚢胞性である。 説明の内容として適切なのはどれか。
- a.「腟炎による出血だと思います」
- b.「子宮体癌の検査をしましょう」
- c.「止血剤で出血が止まれば大丈夫です」
- d.「腟分泌物の細菌培養検査をしましょう」
- e.「子宮頸部から組織を採取して検査をしましょう」
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
多嚢胞性卵巣症候群（PCOS）では無排卵のためプロゲステロンが分泌されず、子宮内膜がエストロゲンに持続的にさらされる（unopposed estrogen）ことで、子宮内膜増殖症や子宮体癌（類内膜癌）の危険が高まります。若年でも、PCOSを背景に不正出血と内膜肥厚がそろえば、子宮内膜細胞診・組織診で体癌や異型増殖症を除外する必要があります。子宮頸癌検診は頸部の細胞しか評価しないため、頸癌検診が正常でも体癌は否定できず、所見のない腟炎の想定や止血剤による対症療法だけで済ませることは見逃しにつながります。体癌でなくても、PCOSでは周期的な黄体ホルモン投与などで内膜を保護する長期管理が重要であり、病態生理から危険因子を理解することが適切な精査と説明の土台になります。
解答・解説
正解はbです
所見の整理
・26歳、未経妊。時々起こる不正性器出血を主訴に来院し、がんを心配している。 ・月経は初経から不順だが、治療は受けていない → 慢性的な排卵障害が疑われる。 ・子宮頸癌検診は22歳から毎年受けていて異常はない → 子宮頸癌の可能性は低い。 ・腟分泌物は褐色で少量 → 子宮内からの少量の出血を反映した所見と考えられる。腟壁の発赤や膿性の帯下など、腟炎を示す記載はない。 ・子宮は正常大で可動性良好 → 妊娠による腫大、子宮筋腫、周囲への癒着・浸潤を示す所見はない。 ・経腟超音波で子宮内膜厚16mm → 性成熟期としても厚く、内膜の過剰な増殖が疑われる。 ・両側卵巣が多嚢胞性 → 月経異常とあわせて多嚢胞性卵巣症候群（PCOS）が強く疑われる。
診断へのプロセス
性成熟期女性の不正性器出血の原因は多い。妊娠関連（流産・異所性妊娠など）、炎症（腟炎・子宮頸管炎）、良性腫瘍（頸管ポリープ・子宮筋腫・内膜ポリープ）、悪性腫瘍（子宮頸癌・子宮体癌）、そして排卵障害による機能性出血などがある。本例では、まず妊娠を除外する（実際の診療では妊娠反応を確認する）。そのうえで悪性腫瘍を評価する。子宮頸癌は毎年の検診で異常がないため否定的である。一方、子宮体部（内膜）はこれまで一度も評価されていない。 PCOSでは排卵が起こらないため、黄体ホルモン（プロゲステロン）が分泌されない。その結果、子宮内膜はエストロゲンだけの刺激を長期間受け続ける（unopposed estrogen）。これが子宮内膜増殖症を招き、さらに子宮内膜癌（類内膜癌）へ進展する危険因子となる。PCOSは、若年女性の子宮体癌の代表的な背景疾患である。
設問の考え方
内膜の肥厚を伴う不正出血がPCOSの女性にみられた。したがって、年齢が若くても子宮体癌や子宮内膜異型増殖症を除外する必要がある。子宮内膜細胞診や子宮内膜組織診（必要なら子宮内膜全面掻爬）で評価するよう説明するのが適切である。
選択肢考察
- ×a. 「腟炎による出血だと思います」
腟炎を疑う所見（腟壁の発赤・びらん、膿性や泡沫状の帯下、瘙痒感など）の記載はない。褐色で少量の分泌物は、子宮腔内から出た少量の古い血液によるものと考えるほうが自然である。さらに、内膜肥厚という明らかな異常があるのに腟炎と説明すれば、子宮体癌の見逃しにつながる。
- ○b. 「子宮体癌の検査をしましょう」
PCOSによる長期の無排卵で、子宮内膜はエストロゲンに持続的にさらされ、プロゲステロンによる拮抗を受けていない。子宮内膜増殖症や子宮体癌（類内膜癌）の危険が高い状態である。内膜厚16mmの肥厚と不正出血がそろっており、子宮頸部はすでに評価済みで、体部だけが未評価である。子宮内膜細胞診と子宮内膜組織診で体癌・異型増殖症を除外するのが適切な対応である。
- ×c. 「止血剤で出血が止まれば大丈夫です」
止血剤は出血を一時的に抑えるだけの対症療法であり、出血の原因を明らかにしない。出血が止まっても、背景に子宮内膜異型増殖症や子宮体癌があれば進行してしまう。原因を精査しないまま「大丈夫」と説明するのは不適切である。
- ×d. 「腟分泌物の細菌培養検査をしましょう」
腟炎や子宮頸管炎を示す所見がないため、細菌培養を優先する理由はない。出血の原因として最も重要なのは子宮内膜病変であり、培養検査では評価できない。
- ×e. 「子宮頸部から組織を採取して検査をしましょう」
子宮頸癌検診（頸部細胞診）を毎年受けており、異常は指摘されていない。内診でも頸部の異常は記載されていない。頸部の組織診（コルポスコピー下の生検）は、細胞診の異常やコルポスコピーで異常所見があったときに行う検査である。本例で評価すべきなのは子宮体部の内膜である。
多嚢胞性卵巣症候群（PCOS）
・性成熟期女性に多い排卵障害の代表的な原因である。月経異常（稀発月経・無月経・無排卵周期症）、男性ホルモン過剰（多毛・ざ瘡や高アンドロゲン血症）、超音波での卵巣の多嚢胞性所見（ネックレスサイン）が特徴。 ・日本の診断基準（日本産科婦人科学会）では、月経異常、多嚢胞卵巣、そして血中アンドロゲン高値またはLH（黄体形成ホルモン）高値かつFSH（卵胞刺激ホルモン）正常の3項目をすべて満たすものをPCOSとする（2024年の改訂で、多嚢胞卵巣の超音波所見の代わりにAMH〈抗ミュラー管ホルモン〉高値を用いてもよいことになった）。 ・インスリン抵抗性、肥満、耐糖能異常を合併しやすい。 ・長期的な問題：無排卵によるunopposed estrogen状態が子宮内膜増殖症や子宮体癌の危険因子になる。挙児を希望しない場合でも、定期的に消退出血を起こして内膜を保護することが勧められる。方法には、黄体ホルモンを周期的に投与するHolmstrom療法、エストロゲンと黄体ホルモンを順に投与するKaufmann療法、低用量エストロゲン・プロゲスチン配合薬などがある。
子宮体癌（子宮内膜癌）
・多くはエストロゲン依存性のタイプ（I型、類内膜癌で高分化が多い）で、子宮内膜異型増殖症を前癌病変とする。もう一つはエストロゲン非依存性のタイプ（II型、漿液性癌など）で、高齢者に多く予後が悪い。 ・I型の危険因子：未経産、肥満、糖尿病、PCOS、エストロゲン単独の補充療法、タモキシフェン内服、遅い閉経、Lynch症候群。 ・主な症状は不正性器出血（特に閉経後出血）。 ・検査：経腟超音波で内膜厚を評価する（閉経後では内膜が薄いのが正常で、数mmを超える肥厚は精査の対象）。確定診断には子宮内膜細胞診・組織診を行う。 ・若年で妊孕性温存を希望する高分化型の早期症例では、高用量黄体ホルモン療法（酢酸メドロキシプロゲステロン）が選択肢になる。
子宮頸癌検診と体癌検査の違い
子宮頸癌検診は子宮頸部（外子宮口付近の移行帯）の細胞をとる検査であり、子宮体部の内膜は評価できない。頸癌検診が正常でも、体癌が否定されたことにはならない。
POINT
・PCOS → 無排卵 → エストロゲンが黄体ホルモンの拮抗を受けずに作用し続ける → 子宮内膜増殖症・子宮体癌の危険因子。 ・若年でも、PCOSの背景＋不正出血＋内膜肥厚があれば子宮体癌を除外する（子宮内膜細胞診・組織診）。 ・子宮頸癌検診が正常でも、子宮体癌は否定できない。 ・不正出血を止血剤だけで済ませて原因精査を怠ってはいけない。