熱い、腫れた、触れると激痛―直腸診で捉える急性前立腺炎のサイン
第103回医師国家試験 B問題 第54問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，53～55の問いに答えよ。 64歳の男性。発熱と排尿困難とを主訴に来院した。 現病歴：2年前から夜間頻尿と尿線狭小とを自覚していたが，生活に支障がないため放置していた。5日前から風邪をひいていた。2日前から頻尿，排尿痛および排尿困難を認めた。昨晩から悪寒がある。 既往歴：特記すべきことはない。 現症：意識は清明。身長160cm，体重62kg。体温38.9℃。脈拍104/分，整。血圧148/88mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。下肢に浮腫を認めない。腹部超音波写真を別に示す。
診察でみられるのはどれか。
- a.反跳痛
- b.筋性防御
- c.前立腺圧痛
- d.精巣上体圧痛
- e.肋骨脊柱角叩打痛
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
前立腺肥大症を背景にもつ高齢男性が、頻尿・排尿痛・排尿困難とともに悪寒を伴う高熱を呈した場合は、急性細菌性前立腺炎を考えます。診断の決め手は直腸診で、腫大し熱感があり柔らかい前立腺に著明な圧痛を認めます。弾性硬で圧痛のない腫大なら前立腺肥大症、石様硬の結節なら前立腺癌と、直腸診の所見で鑑別できます。肋骨脊柱角叩打痛は腎盂腎炎、精巣上体圧痛は精巣上体炎、反跳痛・筋性防御は腹膜炎を示す所見であり、前立腺は腹膜外臓器のため通常これらは出ません。急性期には菌血症を招くおそれがあるため前立腺マッサージを避け、愛護的に診察することが臨床上の重要な注意点です。
解答・解説
正解はcです
所見の整理
・64歳男性。2年前から夜間頻尿と尿線狭小があり、前立腺肥大症が基礎にあると考えられる。 ・感冒をきっかけに、2日前から頻尿・排尿痛・排尿困難が出現した。前日の夜からは悪寒を伴って38.9℃まで発熱し、脈拍も104/分と速い。 ・呼吸音は正常で、呼吸器感染を示す所見はない。腹部は平坦・軟で、腹膜刺激症状や腹部膨隆の記載もない。 ・腹部超音波では、膀胱の背側に約5cm大に腫大した前立腺が描出されている。
診断の流れ
発熱を伴う尿路・性器感染症の鑑別は、急性前立腺炎、急性腎盂腎炎、急性精巣上体炎の3つである。本例では、症状が下部尿路（頻尿・排尿痛・排尿困難）に集中しており、前立腺肥大症という背景がある。一方、腰背部痛や陰嚢の症状は認められない。以上から、急性細菌性前立腺炎と診断する。
設問の考え方
急性前立腺炎で確認すべき身体所見は、直腸診（肛門から指を入れ、直腸の前壁越しに前立腺を触れる診察）での所見である。急性炎症を起こした前立腺は腫大して熱をもち、柔らかく触れる。軽く触れるだけでも強い痛みを訴える。腹膜刺激症状、精巣上体の圧痛、肋骨脊柱角の叩打痛は、それぞれ別の部位の炎症を示す所見であり、鑑別に使う。
選択肢考察
- ×a. 反跳痛
反跳痛（Blumberg徴候）は、腹壁をゆっくり押し込んでから急に手を離したときに痛みが強まる現象である。炎症が壁側腹膜まで及んだことを示す腹膜刺激症状であり、虫垂炎や消化管穿孔による腹膜炎などでみられる。前立腺は腹膜の外（腹膜外腔）にある臓器なので、急性前立腺炎で腹膜刺激症状は通常出ない。本例は腹部が平坦・軟であることからも、腹膜炎は否定的である。
- ×b. 筋性防御
筋性防御は、腹部を触診したときに腹壁の筋肉が反射的に緊張して硬くなる所見である。反跳痛と同じく、腹膜まで炎症が及んだことを示す。本例は腹部が平坦・軟であり、筋性防御を示唆する記載はない。
- ○c. 前立腺圧痛
急性細菌性前立腺炎では、直腸診で腫大して熱をもち、柔らかい（浮腫状の）前立腺を触れ、著明な圧痛を認める。これが診断の決め手となる身体所見である。前立腺肥大症だけの場合は、前立腺は弾性硬で表面平滑に腫大して触れるが、圧痛はない。前立腺癌では石のように硬い結節を触れる。このように直腸診の所見で鑑別できる。なお、急性期に前立腺を強くもんで分泌液を出す前立腺マッサージは、菌血症を誘発するおそれがあるため行わない。直腸診は愛護的に行う。
- ×d. 精巣上体圧痛
精巣上体の腫大と圧痛は、急性精巣上体炎の所見である。急性精巣上体炎は、尿道や前立腺の感染が精管を通って逆行性に広がることで起こり、陰嚢の腫大・痛み・発赤を伴う。本例には陰嚢の症状の記載がなく、精巣上体まで炎症が及んだとは考えにくい。
- ×e. 肋骨脊柱角叩打痛
肋骨脊柱角（CVA: costovertebral angle、第12肋骨と脊柱が作る角）を叩いたときの痛みは、腎臓の炎症や腎被膜の急な伸展を示す。急性腎盂腎炎や、結石などによる急性の水腎症でみられる。本例は下部尿路症状が中心で、上部尿路の病変を示唆する所見はないため、この所見は考えにくい。
発熱性尿路・性器感染症の鑑別に役立つ身体所見
・急性前立腺炎: 直腸診で前立腺の腫大・熱感・著明な圧痛。会陰部痛。 ・急性腎盂腎炎: 患側の肋骨脊柱角叩打痛。腰背部痛。女性に多い。 ・急性精巣上体炎: 陰嚢の腫大・発赤、精巣上体の腫大と圧痛。陰嚢を持ち上げると痛みが和らぐことがある（Prehn徴候）。
直腸診での前立腺所見の比較
・正常: 母指頭大からクルミ大、弾性硬、中心溝を触れる。 ・前立腺肥大症: 弾性硬で表面平滑に腫大し、中心溝が消失する。圧痛はない。 ・前立腺癌: 石様硬の結節を触れ、表面は不整。圧痛はない。 ・急性前立腺炎: 腫大し、熱感があり、柔らかく（浮腫状）、強い圧痛がある。 ・慢性前立腺炎: 所見は乏しいか、軽い圧痛程度。
腹膜刺激症状
反跳痛（Blumberg徴候）、筋性防御、板状硬、叩打痛などがある。壁側腹膜に炎症が及んだことを示し、腹膜炎の存在を疑う根拠となる。
POINT
・急性前立腺炎の診断の決め手は、直腸診での前立腺の著明な圧痛（腫大・熱感・柔らかさを伴う）である。 ・急性期には前立腺マッサージを行わない（菌血症の危険がある）。 ・肋骨脊柱角叩打痛は腎盂腎炎、精巣上体圧痛は精巣上体炎、反跳痛・筋性防御は腹膜炎を示す。 ・直腸診で前立腺を触れたとき、圧痛がなく弾性硬なら前立腺肥大症、石様硬なら前立腺癌を考える。