割れた赤血球が語る血管の傷―溶血性尿毒症症候群の三徴を病態から読み解く

溶血性尿毒症症候群（hemolytic uremic syndrome：HUS）は、血栓性微小血管症（thrombotic microangiopathy：TMA）の代表的な疾患である。TMAは、全身の細い血管（細動脈・毛細血管）の内皮細胞が傷害され、そこに血小板血栓ができる病態をいう。HUSは次の三徴で定義される。 1. 微小血管症性溶血性貧血（破砕赤血球を伴う溶血性貧血） 2. 血小板減少 3. 急性腎障害 それぞれの所見は、病態から次のように説明できる。 ・内皮障害を受けた細い血管に血小板血栓ができ、血小板が消費される → 血小板減少 ・狭くなった血管や、血栓に張り巡らされたフィブリン網の間を赤血球が通るとき、機械的に引き裂かれる → 破砕赤血球と血管内溶血 ・腎の糸球体は内皮障害の主な標的であり、糸球体毛細血管が血栓で閉塞する → 急性腎障害 溶血の所見としては、正球性正色素性貧血、網赤血球増加、LDH上昇、間接ビリルビン上昇、ハプトグロビン低下がみられる。急性腎障害の結果として、BUN・クレアチニン上昇、高カリウム血症、代謝性アシドーシスが加わる。免疫性溶血ではないため、直接Coombs試験は陰性である。凝固系（PT、APTT、フィブリノゲン）は通常ほぼ正常で、この点がDIC（播種性血管内凝固）との鑑別点になる。 選択肢を検討するときは、「血小板は増えるのか減るのか」「腎障害でカリウムはどう動くか」など、三徴から導かれる所見の方向性を一つずつ確認すればよい。

TMAの分類

・STEC-HUS（典型的HUS）: 志賀毒素（ベロ毒素）産生性の腸管出血性大腸菌（O157:H7など）の感染による。小児に多い。腹痛や血便などの下痢症状が先行し、およそ1週間前後でHUSを発症する。志賀毒素が糸球体などの血管内皮細胞に結合して傷害することが、発症の出発点となる。HUSの大部分を占める。 ・非典型HUS（aHUS）: 補体第二経路の制御異常による。家族歴や再発歴があることがある。治療には、C5に対するモノクローナル抗体（エクリズマブ、ラブリズマブ）が用いられる。 ・TTP（血栓性血小板減少性紫斑病）: ADAMTS13の活性が著しく低下（10％未満）し、超高分子量のvon Willebrand因子（VWF）多量体が切断されずに残って、血小板血栓ができやすくなる。後天性は抗ADAMTS13自己抗体による。先天性（Upshaw-Schulman症候群）は遺伝子異常による。腎障害よりも精神神経症状が目立ちやすい。古典的には五徴（溶血性貧血、血小板減少、腎機能障害、発熱、精神神経症状）が知られる。治療は血漿交換が基本である。 ・二次性TMA: 薬剤（マイトマイシンC、カルシニューリン阻害薬など）、造血幹細胞移植、膠原病、悪性腫瘍、妊娠関連などによる。 かつては「腎障害が主ならHUS、精神神経症状が主ならTTP」と臨床症状で区別していた。現在では、ADAMTS13活性や志賀毒素の有無など、病因に基づいて分類する。

HUSの検査所見のまとめ

・血算: 貧血（正球性）、網赤血球増加、血小板減少、破砕赤血球 ・溶血: LDH上昇、間接ビリルビン上昇、ハプトグロビン低下。直接Coombs試験は陰性 ・腎: BUN・クレアチニン上昇、高カリウム血症、代謝性アシドーシス、血尿・蛋白尿 ・凝固: PT・APTT・フィブリノゲンはおおむね正常（DICとの鑑別点）

STEC-HUSの治療

輸液・電解質管理・血圧管理などの支持療法が中心で、急性腎障害が高度なら透析を行う。止痢薬は菌や毒素の排出を遅らせるため避ける。