そのピロリ菌、除菌で何が治る？―十二指腸潰瘍から考える除菌適応の本質

ヘリコバクター・ピロリ（Helicobacter pylori、以下ピロリ菌）は胃粘膜にすみつくグラム陰性らせん菌である。菌がもつウレアーゼで尿素を分解してアンモニアをつくり、周囲の胃酸を中和することで、強酸性の胃内でも生きのびる。ピロリ菌の感染は慢性胃炎（萎縮性胃炎）を起こし、胃潰瘍・十二指腸潰瘍、胃MALTリンパ腫、胃癌、特発性血小板減少性紫斑病（ITP）などの発症に関わる。 除菌の適応を考えるときは、「ピロリ菌の感染が病気の原因になっていて、除菌によって治癒や再発予防が期待できるか」がポイントとなる。とくに消化性潰瘍（胃潰瘍・十二指腸潰瘍）は、除菌によって再発率が大きく下がることが確立しており、代表的な除菌の適応である。十二指腸潰瘍の患者の大部分（9割以上とされる）がピロリ菌に感染している。 一方、逆流性食道炎はピロリ菌感染が原因ではなく、癌や腺腫は除菌によって病変そのものが治るわけではない。したがって、選択肢のうち除菌の適応となる疾患は十二指腸潰瘍である。 なお、除菌の適応はその後大きく広がり、現在のわが国のガイドラインでは、ピロリ菌に感染しているすべての人に除菌が推奨されている。保険診療でも、消化性潰瘍、胃MALTリンパ腫、ITP、早期胃癌の内視鏡的治療後の胃、内視鏡で確認されたピロリ菌感染胃炎が除菌の対象となっている。本問は、疾患そのものが除菌の適応として確立しているかという観点で考えるとよい。

ピロリ菌感染が関わる主な疾患

・慢性胃炎（萎縮性胃炎）、腸上皮化生 ・胃潰瘍・十二指腸潰瘍 ・胃癌（とくに分化型・未分化型を問わず非噴門部の癌） ・胃MALTリンパ腫（低悪性度B細胞リンパ腫。限局期の多くは除菌だけで寛解する） ・胃過形成性ポリープ（除菌で縮小・消失しうる） ・特発性血小板減少性紫斑病（ITP）：感染者では除菌で血小板数が増加する例がある ・機能性ディスペプシアの一部

わが国の保険診療における除菌の対象（現在）

1. 胃潰瘍・十二指腸潰瘍 2. 胃MALTリンパ腫 3. 特発性血小板減少性紫斑病（ITP） 4. 早期胃癌に対する内視鏡的治療後の胃 5. 内視鏡検査で胃炎が確認されたピロリ菌感染胃炎 いずれもピロリ菌感染の確認が必要である。本問が出題された当時は、保険適用は消化性潰瘍のみ（その後、胃MALTリンパ腫などへ拡大）であった。

感染診断

内視鏡を使う方法：迅速ウレアーゼ試験、鏡検法（組織を顕微鏡で観察）、培養法 内視鏡を使わない方法：尿素呼気試験、血清・尿中抗体検査、便中抗原検査 除菌判定には尿素呼気試験や便中抗原検査が適しており、PPIの内服中は偽陰性になりやすいため、除菌治療終了後4週以上あけて判定する。

除菌療法

・一次除菌：胃酸分泌抑制薬（PPIまたはカリウムイオン競合型アシッドブロッカーのボノプラザン）＋アモキシシリン＋クラリスロマイシンの3剤を7日間 ・二次除菌：クラリスロマイシンをメトロニダゾールに替えた3剤を7日間 クラリスロマイシン耐性菌の増加が一次除菌失敗の主な原因である。ボノプラザンは酸分泌をより強力かつ安定して抑えるため、除菌率の向上に寄与している。