糖尿病は陰茎の血管と神経を同時に攻める―勃起不全の「仕組み」から原因疾患を見抜く

勃起不全（erectile dysfunction：ED）とは、満足な性交を行うのに十分な勃起が得られない、または維持できない状態を指す。本問では、選択肢の疾患のうち勃起不全の原因として代表的なものを選ぶ。

勃起の仕組み

性的刺激が加わると、骨盤内臓神経（副交感神経）の終末や血管内皮から一酸化窒素（NO）が放出される。NOは陰茎海綿体の平滑筋細胞内でcGMP（環状グアノシン一リン酸）を増やし、平滑筋を弛緩させる。すると海綿体洞へ動脈血が大量に流れ込み、膨らんだ海綿体が白膜の下の静脈を圧迫して血液の流出を抑える（静脈閉鎖機構）。こうして勃起が成立・維持される。したがって、勃起には「神経」「血管（動脈流入と静脈閉鎖）」「ホルモン（テストステロンによる性欲や海綿体機能の維持）」「心理」のすべてがそろっている必要がある。

考え方

このうちどれかを障害する疾患が勃起不全の原因となる。糖尿病は、自律神経障害（神経性）と動脈硬化・血管内皮障害（血管性）の両方を引き起こすため、器質性勃起不全の原因として最も頻度が高く、代表的な疾患である。糖尿病の男性では35～75％に勃起不全がみられるとされ、糖尿病のない男性よりも若い年齢で発症しやすい。他の選択肢は、勃起に関わる神経・血管に直接の障害をもたらす病態としては一般的ではない。

勃起不全の分類

・機能性（心因性）：ストレス、不安、うつ病、性交失敗への予期不安など。夜間や早朝の勃起は保たれていることが多い。 ・器質性 　血管性：動脈硬化、高血圧、脂質異常症、喫煙、骨盤外傷による動脈損傷、静脈閉鎖不全など 　神経性：糖尿病性神経障害、脊髄損傷、多発性硬化症、骨盤内手術（前立腺全摘除術、直腸癌手術など）による神経損傷 　内分泌性：性腺機能低下症（低テストステロン）、高プロラクチン血症、甲状腺機能異常など 　陰茎性（解剖学的）：Peyronie病（陰茎海綿体白膜の線維化による陰茎の弯曲）など ・混合性：器質性と機能性の要因が重なるもの（糖尿病患者の勃起不全はしばしばこの形をとる） ・その他：薬剤性（降圧薬の一部、抗うつ薬、抗精神病薬、抗アンドロゲン薬など）

糖尿病と勃起不全

勃起不全は糖尿病の慢性合併症の一つであり、神経障害と血管障害が関与する。勃起不全は全身の動脈硬化を反映する早期のサインともなり、冠動脈疾患のリスク評価の手がかりになる。

治療

第一選択はホスホジエステラーゼ5（PDE5）阻害薬（シルデナフィル、バルデナフィル、タダラフィル）である。PDE5はcGMPを分解する酵素であり、これを阻害するとcGMPが保たれて勃起が起こりやすくなる。硝酸薬（ニトログリセリンなど）との併用は、同じくcGMPを増やして過度の血圧低下を起こすため禁忌である。