入院中の肺炎は「静かな誤嚥」から―院内肺炎を市中肺炎と比べて読み解く

院内肺炎（hospital-acquired pneumonia：HAP）の特徴を、市中肺炎（community-acquired pneumonia：CAP）との対比で理解しているかを問う問題である。

院内肺炎の定義

入院後48時間以上経過してから新たに発症した肺炎をいう。入院時にすでに感染していた（潜伏期にあった）ものは含まない。人工呼吸器装着後48時間以降に発症するものは人工呼吸器関連肺炎（ventilator-associated pneumonia：VAP）と呼ばれ、院内肺炎の重要な一型である。

市中肺炎との違い

・患者背景：院内肺炎の患者は、基礎疾患、手術、意識障害、嚥下機能低下、栄養不良、免疫抑制などを抱えていることが多い。 ・発症機序：口腔・咽頭に定着した細菌を含む分泌物の不顕性誤嚥（本人が気づかない、むせのない誤嚥）が主要な経路である。入院中は口腔内の常在菌叢がグラム陰性桿菌などに置き換わりやすく、これが誤嚥されて肺炎を起こす。 ・起因菌：市中肺炎では肺炎球菌が最多であるのに対し、院内肺炎では緑膿菌、クレブシエラ、エンテロバクター、アシネトバクターなどのグラム陰性桿菌、MRSA（メチシリン耐性黄色ブドウ球菌）が主体で、誤嚥が関与する例では口腔内嫌気性菌も関わる。健常者には病原性の低い弱毒菌や薬剤耐性菌が多い。 ・予後：宿主の状態が悪く耐性菌も多いため、市中肺炎に比べて死亡率が高い。 これらの特徴に照らすと、誤嚥が院内肺炎の原因になるという記述だけが正しい。

肺炎の分類（我が国の成人肺炎診療ガイドライン）

・市中肺炎（CAP）：一般社会で生活する人に発症する肺炎。起因菌は肺炎球菌が最多で、インフルエンザ菌、マイコプラズマ、クラミドフィラ（クラミジア）、レジオネラなどが続く。 ・医療・介護関連肺炎（nursing and healthcare-associated pneumonia：NHCAP）：長期療養型病床群や介護施設の入所者、90日以内に退院した者、介護を必要とする高齢者・身体障害者、通院で継続的に血管内治療（透析、抗菌薬、化学療法、免疫抑制薬など）を受けている者に発症する肺炎。誤嚥性肺炎が多い。 ・院内肺炎（HAP）：入院48時間以降に発症した肺炎。VAPを含む。

院内肺炎の主な危険因子

・宿主側：高齢、意識障害、嚥下障害、慢性肺疾患、低栄養、免疫抑制状態、術後（特に胸部・上腹部手術後の疼痛による喀痰排出障害） ・医療行為側：気管挿管・人工呼吸管理、経鼻胃管、鎮静薬、胃酸分泌抑制薬、長期間の抗菌薬投与（耐性菌の選択）、仰臥位

院内肺炎の主な起因菌

・グラム陰性桿菌：緑膿菌、クレブシエラ属、エンテロバクター属、セラチア属、アシネトバクター属、大腸菌 ・グラム陽性球菌：黄色ブドウ球菌（MRSAを含む） ・嫌気性菌：誤嚥が関与する場合（口腔内のPeptostreptococcus、Prevotella、Fusobacteriumなど）

予防の基本

手指衛生、口腔ケア、ベッド頭部挙上、不要な鎮静・胃酸分泌抑制薬の見直し、人工呼吸器からの早期離脱、早期離床・リハビリテーション。

院内感染症の主な種類

尿路感染症（カテーテル関連が多い）、肺炎、手術部位感染、血流感染（カテーテル関連が多い）、Clostridioides difficile感染症など。