その下痢、止めてはいけない―感染性腸炎で「やってはいけない治療」を見抜く

所見の整理

・34歳男性。夕食後に臍周囲の腹痛で発症し、普通便→水様便→粘血便（血液の混じった粘液便）と進行、腹痛は周期性の疝痛となった。 ・妻も同じ頃から下痢をしており、同じ食事を介した食中毒が疑われる。 ・38.3℃の発熱、脈拍96/分、血圧106/80mmHgで、頻回の下痢と経口摂取不良による軽度の脱水が示唆される。

診断へのプロセス

家族内同時発症、発熱、粘血便から、腸管粘膜に炎症を起こす細菌性腸炎（細菌性食中毒）と考えられる。サルモネラ、カンピロバクターなどの感染型腸炎に加え、血便を伴うことから腸管出血性大腸菌（EHEC）感染症を念頭に置いて対応する必要がある。腸管出血性大腸菌はベロ毒素（志賀毒素）を産生し、溶血性尿毒症症候群（HUS）を合併しうるため、治療ではこの毒素への配慮が重要になる。

設問の考え方

本問は「適切でないもの」を選ぶ問題である。感染性腸炎の治療の柱は、脱水の補正（輸液・経口補水）と対症療法であり、必要に応じて抗菌薬を用いる。一方、下痢は腸管内の病原体や毒素を体外に排出する生体防御反応でもあるため、腸管の動きを強く止める薬で下痢を抑えると、病原体・毒素が腸管内に長くとどまり、症状の遷延や重症化（腸管出血性大腸菌ではHUSの危険増大）を招く。したがって、発熱や血便を伴う感染性腸炎で強力な止痢薬を使うことは禁忌に近い扱いとなる。

感染性腸炎の治療の原則

1. 水分・電解質の補正：軽症では経口補水液（ORS）、経口摂取困難・中等症以上では輸液。 2. 食事：絶食は長く続けず、消化のよいものから再開する。 3. 対症療法：整腸薬（プロバイオティクス）、必要に応じて解熱鎮痛薬（脱水時はアセトアミノフェンが無難）。 4. 止痢薬：ロペラミドなどの強力な止痢薬は、発熱や血便を伴う侵襲性腸炎や腸管出血性大腸菌感染が疑われる場合には使用しない。 5. 抗菌薬：多くの感染性腸炎は自然治癒するため全例には不要。重症例、高齢者・免疫不全者、菌血症が疑われる場合などで考慮する。カンピロバクターにはマクロライド系、サルモネラにはニューキノロン系などが用いられる。

腸管出血性大腸菌感染症と抗菌薬

・かつては「殺菌性抗菌薬で菌が破壊されると毒素が一気に放出されHUSを誘発しうるため、静菌性抗菌薬を選ぶ」という考え方が強調された。 ・現在も抗菌薬の有効性・安全性については結論が出ておらず、海外のガイドラインでは抗菌薬投与を推奨しない立場が主流である。日本では発症早期のホスホマイシン投与などが選択肢として挙げられることもある。 ・いずれの立場でも、止痢薬の使用を避け、十分な補液を行い、HUSの徴候（尿量減少、貧血、血小板減少、LDH上昇など）を下痢出現後1～2週程度注意深く観察することが共通の要点である。