血便を見たらベロ毒素を疑え―食中毒の原因菌を突き止める便検査

所見の整理

・34歳男性。夕食後、臍周囲の腹痛で始まり、普通便→水様便→粘血便（血液の混じった粘液便）へと進行した。腹痛は周期性（蠕動に一致した疝痛）となっている。 ・妻も同じ頃から下痢をしており、同じ食事を介した食中毒が強く疑われる。 ・38.3℃の発熱があり、脈拍96/分、血圧106/80mmHgと軽度の脱水が示唆される。海外渡航歴はない。

診断へのプロセス

家族内同時発症の急性下痢であり、まず細菌性食中毒（急性感染性腸炎）を考える。発熱と粘血便は、病原体が大腸粘膜に炎症やびらんを起こしていることを示し、サルモネラ、カンピロバクター、腸炎ビブリオなどの感染型（侵襲型）の細菌性腸炎や、腸管出血性大腸菌（EHEC）感染症が鑑別に挙がる。特に腸管出血性大腸菌は、激しい腹痛と血便を特徴とし、産生するベロ毒素（志賀毒素）によって溶血性尿毒症症候群（HUS）という重い合併症を起こしうるため、血便を伴う腸炎では必ず念頭に置くべき病原体である。発症までの時間が短い点は腸管出血性大腸菌としては典型的でないが、原因食が前日の夕食とは限らず、血便がある以上は否定できない。

設問の考え方

問われているのは、この病態で病原体を特定するために有用な検査である。細菌性腸炎の確定には便培養で原因菌を分離することが基本であり、腸管出血性大腸菌を疑う場合はベロ毒素の検出を加える。寄生虫、脂肪吸収障害、ロタウイルスを対象とした検査は、発症様式・年齢・便の性状が合わないため優先度は低い。

感染性腸炎の便検査

・便培養：細菌性腸炎の確定診断の基本。疑う菌を検査室に伝えると適切な選択培地が用いられる（例：カンピロバクターは微好気培養、腸炎ビブリオは好塩性のためTCBS寒天培地、O157はソルビトールを分解しない性質を利用したSMAC寒天培地など）。 ・ベロ毒素検査：腸管出血性大腸菌の迅速診断に用いる。便から直接、または分離菌から毒素（または毒素遺伝子）を検出する。 ・便中抗原迅速検査：ロタウイルス、ノロウイルス、アデノウイルスなどのウイルス性腸炎、Clostridioides difficile（CDトキシン）など。 ・便虫卵検査：寄生虫症。 ・便脂肪染色：脂肪便（吸収不良）。

腸管出血性大腸菌感染症の要点

・代表的な血清型はO157:H7で、少量の菌（100個程度）で感染が成立する。 ・潜伏期は3～8日程度。水様便で始まり、激しい腹痛と鮮血に近い血便が出現する。発熱は軽度のことが多い。 ・発症者の一部（小児や高齢者に多い）が、下痢出現後おおむね1～2週以内にHUSを発症する。脳症を合併することもある。 ・止痢薬（腸管運動抑制薬）は毒素の腸管内停滞を招くおそれがあり避ける。抗菌薬の使用は議論があり、慎重に判断する。 ・感染症法で3類感染症に分類され、診断した医師は直ちに保健所に届け出る。