蜂蜜をなめた赤ちゃんの「瞳」が語る―乳児ボツリヌス症を見抜く鍵は自律神経

所見の整理

・5か月男児。周産期に異常なく、4か月健診まで成長・発達は良好であった（先天性・周産期性の疾患は考えにくい）。 ・数日前からの便秘、今朝からの哺乳量低下。 ・完全母乳栄養であるが、最近になって蜂蜜を与えている。 ・視線は合う（意識・認知は保たれている）が表情に乏しい（顔面筋の筋力低下）。 ・眼瞼下垂、瞳孔散大、両側の対光反射遅延。 ・頸部の姿勢保持（定頸）が困難、四肢の腱反射消失（全身の弛緩性麻痺）。

診断へのプロセス

それまで正常に発達していた乳児が、数日の経過で急に筋緊張低下（floppy infant）をきたしている。症状は、脳神経領域（眼瞼下垂、表情の乏しさ、哺乳力低下）から始まり、頸部・四肢へと広がる対称性の弛緩性麻痺である。さらに、瞳孔散大・対光反射遅延・便秘という自律神経（副交感神経）の機能低下を伴っている点が重要である。瞳孔の収縮や腸管の運動は、副交感神経終末から放出されるアセチルコリンによって担われており、骨格筋の麻痺と同時にこれらが障害されていることは、運動神経・自律神経の両方の終末でアセチルコリン放出が阻害されていることを示す。この病態を起こすのがボツリヌス毒素である。加えて、1歳未満の乳児に与えてはならない蜂蜜の摂取歴があることから、乳児ボツリヌス症と診断できる。

発症の機序

蜂蜜にはボツリヌス菌（Clostridium botulinum）の芽胞が含まれていることがある。腸内細菌叢が未熟な乳児では、摂取した芽胞が腸管内で発芽・増殖し、毒素を産生する。毒素が吸収されて神経終末に作用し、便秘を初発症状として、脳神経麻痺から下行性に進行する弛緩性麻痺を起こす。

ボツリヌス症の病型

・食餌性ボツリヌス症：食品中で産生された毒素を摂取して発症する（いずしや真空パック・缶詰食品など）。 ・乳児ボツリヌス症：芽胞を摂取し、腸管内で菌が増殖して毒素を産生する。主に1歳未満、特に生後6か月未満に多い。原因として蜂蜜がよく知られる。 ・創傷ボツリヌス症：創部で菌が増殖して毒素を産生する。 ・成人腸管定着ボツリヌス症：腸管手術後などで腸内細菌叢が乱れた成人にまれに起こる。

ボツリヌス菌と毒素

グラム陽性の偏性嫌気性桿菌で、芽胞を形成し、芽胞は熱に強い。毒素はタンパク質で、運動神経や副交感神経の終末に取り込まれ、アセチルコリンの放出に必要なSNAREタンパク質を切断して神経伝達を遮断する。毒素自体は加熱で失活する。

乳児ボツリヌス症の臨床像

便秘で始まることが多く、その後、哺乳力低下、泣き声が弱い、表情の乏しさ、眼瞼下垂、瞳孔散大・対光反射の減弱、嚥下障害、定頸の消失、全身の筋緊張低下（floppy infant）へと下行性・対称性に進行する。重症例では呼吸筋麻痺に至る。意識と感覚は保たれ、発熱は通常ない。

診断・治療

便からの毒素の検出や菌の分離で確定する。治療は呼吸・栄養の管理を中心とした支持療法で、呼吸不全があれば人工呼吸管理を行う。アミノグリコシド系抗菌薬は神経筋遮断作用を増強するため避ける。ボツリヌス症は感染症法の4類感染症であり、診断した医師は直ちに届け出る。

予防

わが国では1987年に、1歳未満の乳児に蜂蜜を与えないよう国から通知が出されている。蜂蜜に含まれる芽胞は通常の加熱では死滅しないため、蜂蜜入りの加工食品にも注意が必要である。

floppy infantの主な鑑別

・中枢性：脳性麻痺、染色体異常（Down症候群、Prader-Willi症候群）など。腱反射は保たれることが多い ・脊髄前角：脊髄性筋萎縮症（Werdnig-Hoffmann病） ・末梢神経：先天性ニューロパチー ・神経筋接合部：乳児ボツリヌス症、新生児重症筋無力症、先天性筋無力症候群 ・筋：先天性ミオパチー、先天性筋ジストロフィー（福山型など）、Pompe病