腹痛の正体は腸か、腹膜か―聴診器が教える急性腸炎のサイン

所見の整理

・34歳男性。夕食後しばらくして臍周囲の腹痛で発症し、普通便→水様便へと移行し、夜間にも頻回の排便がみられた。 ・同じ食事をとったと考えられる妻にも、同じ頃から下痢がある（同一の食事を介した複数人の発症＝食中毒を強く疑わせる情報）。 ・翌朝には腹痛が周期性（差し込むような痛みが波のように繰り返す、いわゆる疝痛）となり、血液の混じった粘液便（粘血便）が出現した。 ・体温38.3℃の発熱、脈拍96/分とやや頻脈、血圧106/80mmHgと脈圧が狭く、下痢による軽度の脱水が示唆される。 ・海外渡航歴はなく、既往歴にも特記事項はない。

診断へのプロセス

急性発症の腹痛・下痢に同居家族の同時発症が加われば、まず感染性腸炎、特に細菌性食中毒を考える。さらに、発熱と粘血便を伴うことは、病原体が腸管粘膜に侵入して炎症を起こす「感染型（侵襲型）」の腸炎、あるいは腸管出血性大腸菌のように粘膜を傷害する病原体を示唆する。毒素を摂取するだけで起こる毒素型食中毒（黄色ブドウ球菌など）は嘔吐が主体で発熱や血便は乏しいのが一般的である。 なお、夕食から発症まで約3時間と短いが、原因となった食事が前日の夕食とは限らない点に注意が必要である。いずれにしても、本例は大腸を含む腸管に炎症が及んだ急性細菌性腸炎と捉えられる。

設問の考え方

問われているのは「急性腸炎で予想される身体所見」である。腸炎では炎症と腸管内容の増加により蠕動が亢進し、聴診で腸雑音が亢進する。一方、炎症が腸管壁を越えて腹膜に及んだ状態（腹膜炎）で出現する腹膜刺激徴候や、腎・尿路疾患、腸閉塞・腹水などでみられる所見は、本例の病態からは予想しにくい。病態に対応する所見を選ぶことがポイントである。

細菌性食中毒の大まかな分類

・毒素型：食品中で産生された毒素を摂取して発症する。潜伏期が短く（黄色ブドウ球菌では約1～6時間）、嘔気・嘔吐が目立ち、発熱は乏しい。セレウス菌の嘔吐型も同様である。 ・感染型（侵襲型）：摂取した菌が腸管粘膜に侵入・増殖して炎症を起こす。発熱、腹痛、下痢があり、血便を伴うこともある。サルモネラ（潜伏期おおむね6～72時間）、カンピロバクター（2～5日程度）、腸炎ビブリオ（おおむね半日～1日）などが代表である。 ・生体内毒素型：腸管内で増殖した菌が毒素を産生して発症する。腸管出血性大腸菌（ベロ毒素＝志賀毒素を産生、潜伏期3～8日程度）、ウエルシュ菌などがある。腸管出血性大腸菌は激しい腹痛と血便が特徴で、溶血性尿毒症症候群（HUS）を合併することがある。

腹部身体所見と病態の対応

・腸雑音亢進：腸炎、機械的腸閉塞の初期（金属音を伴う） ・腸雑音減弱～消失：麻痺性イレウス、汎発性腹膜炎 ・筋性防御・反跳痛・板状硬：腹膜炎（虫垂炎の進行例、消化管穿孔など） ・肋骨脊柱角叩打痛：急性腎盂腎炎、尿管結石 ・腹部膨隆：腸閉塞、腹水、巨大腫瘤など