漏れる膀胱、出ない膀胱―尿失禁のタイプ分類で見抜く「原因にならない」薬

尿失禁の原因を問う一般問題である。尿失禁は「尿が意図せず漏れる状態」であり、どのタイプの失禁かを機序から整理すると、各選択肢が原因になり得るかを判断しやすい。

尿失禁の主なタイプ

・腹圧性尿失禁：咳・くしゃみ・運動などで腹圧がかかったときに漏れる。尿道を閉じる力（尿道括約筋・骨盤底筋）の低下による。経産婦、閉経後女性、前立腺全摘術後に多い。 ・切迫性尿失禁：強い尿意（尿意切迫感）が急に起こり、トイレまで我慢できずに漏れる。膀胱の排尿筋が不随意に収縮する排尿筋過活動による。脳血管障害、Parkinson病、認知症など上位中枢の障害や、前立腺肥大症などの下部尿路閉塞、加齢に伴う過活動膀胱でみられる。 ・溢流性尿失禁（奇異性尿失禁）：膀胱に大量の残尿があり、あふれ出るように少しずつ漏れる。排出障害（尿閉）が本態で、前立腺肥大症などの下部尿路閉塞や、糖尿病・骨盤内手術・二分脊椎などによる排尿筋収縮障害で起こる。 ・機能性尿失禁：膀胱・尿道の機能は保たれているが、認知機能障害や運動機能障害のためにトイレでの排尿行動がとれずに漏れる。 ・反射性尿失禁：仙髄より上位の脊髄損傷などで、尿意がないまま反射的に排尿筋が収縮して漏れる。 本問の選択肢では、二分脊椎、Alzheimer病、前立腺肥大症、前立腺全摘術はいずれかのタイプの尿失禁の原因となる。抗ヒスタミン薬は、抗コリン作用により排尿筋の収縮を抑える方向にはたらき、主に排尿困難や尿閉を引き起こす薬剤であるため、尿失禁の原因としては最も考えにくい。

蓄尿と排尿の神経支配

・副交感神経（骨盤神経、S2〜S4）：排尿筋を収縮させ排尿を促す（ムスカリンM3受容体）。 ・交感神経（下腹神経、T11〜L2）：排尿筋を弛緩（β3受容体）させ、膀胱頸部・内尿道括約筋を収縮（α1受容体）させて蓄尿を促す。 ・体性神経（陰部神経、S2〜S4）：外尿道括約筋を収縮させ、随意的に尿を止める。 ・橋排尿中枢が蓄尿と排尿の切り替えを行い、大脳（前頭葉）がこれを抑制的に制御する。

排尿障害・尿閉を起こしやすい薬剤

抗コリン作用をもつ薬剤（第一世代抗ヒスタミン薬、三環系抗うつ薬、抗Parkinson病薬の一部、抗精神病薬、総合感冒薬、鎮痙薬）、α刺激薬（感冒薬中のエフェドリン類）、オピオイドなど。

尿失禁を起こしうる薬剤

α1遮断薬（尿道抵抗を下げ、女性で腹圧性尿失禁を悪化させることがある）、利尿薬（尿量増加で切迫性尿失禁を悪化）、睡眠薬・鎮静薬（覚醒や認知の低下による機能性尿失禁）、コリン作動薬など。

尿失禁の治療の概要

腹圧性：骨盤底筋訓練、β2刺激薬、中部尿道スリング手術。切迫性（過活動膀胱）：抗コリン薬、β3作動薬、膀胱訓練。溢流性：原因（閉塞）の解除、α1遮断薬、清潔間欠導尿。機能性：排尿誘導、環境調整。