白く腫れた下鼻甲介が語るもの―通年性アレルギー性鼻炎は「感作の証明」で診断する

所見の整理

26歳の男性。6年前から季節を問わず（通年性に）水様性鼻漏・鼻閉・くしゃみが続いており、6か月前から悪化した。副鼻腔エックス線単純写真では異常がない。鼻内の写真（内視鏡の連続合成写真）では、下鼻甲介の粘膜が腫れて鼻腔を狭めており、粘膜の色は赤みが乏しく白っぽい（蒼白）。表面には水様の分泌物がみられる。

診断へのプロセス

くしゃみ・水様性鼻漏・鼻閉はアレルギー性鼻炎の三主徴である。症状が一年中続くことから、スギなどの花粉による季節性ではなく、ハウスダスト・ダニ（室内塵中のヤケヒョウヒダニなど）、ペットのふけ、カビなどを原因とする通年性アレルギー性鼻炎が最も考えられる。下鼻甲介粘膜の蒼白・浮腫状腫脹は、アレルギー性鼻炎に典型的な鼻内所見である。 鑑別として慢性副鼻腔炎が挙がるが、慢性副鼻腔炎では粘膿性～膿性の鼻漏や後鼻漏が主体で、副鼻腔の陰影がみられることが多い。本例は水様性鼻漏で副鼻腔エックス線に異常がないため、否定的である。そのほか、アレルギー以外の原因で同様の症状を来す血管運動性鼻炎（本態性鼻炎）や好酸球増多性鼻炎も鑑別に入る。これらと区別するには、I型（即時型）アレルギーの存在とその原因抗原を証明することが必要である。

設問の考え方

アレルギー性鼻炎の診断は、典型的な症状と鼻内所見に加え、(1)鼻汁中好酸球の増加（局所のアレルギー性炎症の証明）、(2)皮膚テスト（皮内テスト・スクラッチテスト・プリックテスト）または血清抗原特異的IgE抗体の検出（原因抗原に対する感作の証明）、(3)鼻誘発テスト（抗原を鼻粘膜に置いて症状が再現されるかをみる）のうち、2つ以上が陽性であれば確定するのが基本である。選択肢の中では、抗原に対する感作を証明できる皮内テストと血清抗原特異的IgE測定が診断に有用な検査となる。鼻汁の検査で調べるべきなのは好中球ではなく好酸球である点に注意する。

アレルギー性鼻炎の概要

鼻粘膜で起こるI型（即時型、IgE依存性）アレルギー疾患である。抗原（アレルゲン）が鼻粘膜に入ると、マスト細胞表面のIgEに結合してヒスタミンやロイコトリエンなどの化学伝達物質が放出される。ヒスタミンは知覚神経を刺激してくしゃみを、さらに反射性に鼻腺分泌を促して水様性鼻漏を起こす（即時相）。ロイコトリエンなどは血管の拡張・透過性亢進を通じて粘膜を腫脹させ、鼻閉を起こす。数時間後には好酸球などの炎症細胞が集まり、鼻閉が主体の遅発相反応が生じる。

分類

・通年性：ハウスダスト・ダニが代表的で、ペット、カビ、ゴキブリなども原因となる。 ・季節性（花粉症）：日本ではスギ（2～4月）が最多で、ヒノキ、イネ科（初夏）、ブタクサ・ヨモギ（秋）などがある。花粉症では眼のかゆみなどアレルギー性結膜炎を合併しやすい。

鼻内所見

下鼻甲介粘膜の蒼白・浮腫状腫脹と水様性分泌物が典型的である。季節性の発症期には粘膜が発赤することもある。

診断の流れ

1. 問診：三主徴（くしゃみ・水様性鼻漏・鼻閉）、症状の時期、家族歴、他のアレルギー疾患（気管支喘息、アトピー性皮膚炎など）の合併 2. 鼻鏡・内視鏡検査：粘膜の蒼白・腫脹 3. 鼻汁好酸球検査：陽性ならアレルギー性炎症を示唆（ただし好酸球増多性鼻炎でも陽性となる） 4. 原因抗原の検索：皮膚テスト（スクラッチ・プリック・皮内）、血清抗原特異的IgE 5. 鼻誘発テスト：抗原ディスクを下鼻甲介に置き、症状の再現をみる 有症状者で、鼻汁好酸球検査・皮膚テスト（または特異的IgE）・誘発テストのうち2つ以上陽性であれば確診とし、1つのみでも所見が典型的であれば臨床的に診断してよいとされる。

アレルギー性鼻炎と鑑別を要する疾患

・血管運動性鼻炎（本態性鼻炎）：症状は似るが、鼻汁好酸球・皮膚テスト・特異的IgEはいずれも陰性。 ・好酸球増多性鼻炎：鼻汁好酸球は陽性だが、皮膚テスト・特異的IgEは陰性。 ・慢性副鼻腔炎：粘膿性鼻漏・後鼻漏、副鼻腔陰影。好酸球性副鼻腔炎では嗅覚障害と鼻茸を伴いやすい。 ・急性鼻炎（かぜ）：経過が短く、鼻汁は次第に粘性・膿性となり好中球が主体。

治療の概略

・抗原の除去・回避（掃除、寝具の管理など） ・薬物療法：第2世代抗ヒスタミン薬、鼻噴霧用ステロイド薬、抗ロイコトリエン薬、ケミカルメディエーター遊離抑制薬など。重症の花粉症では抗IgE抗体（オマリズマブ）も用いられる。 ・アレルゲン免疫療法：スギ花粉症やダニによる通年性アレルギー性鼻炎に対して舌下免疫療法が行われ、根本的な体質改善が期待できる唯一の治療法である。 ・手術療法：薬物で改善しない鼻閉に対する下鼻甲介粘膜のレーザー焼灼、粘膜下下鼻甲介骨切除、後鼻神経切断術など。