腫れた右脚と延長したAPTT―活動性SLEに潜む「血栓をつくる抗体」を見抜く

所見の整理

患者は29歳の女性である。以下のように、全身性の自己免疫疾患を示す所見と、右下肢の局所所見に分けて整理する。 ・皮膚粘膜症状：以前からの光線過敏症、数週前からの顔面紅斑（頬部紅斑） ・全身症状：数週前からの微熱と、2日前からの39℃台の発熱、両頸部リンパ節腫脹 ・関節症状：両膝関節・両手関節の腫脹と圧痛（多関節炎） ・腎所見：尿蛋白1＋、尿潜血1＋（ループス腎炎を疑う） ・血液所見：Hb 10.2g/dLの貧血、白血球3,200/μLの白血球減少、血小板7.1万/μLの血小板減少（三系統の血球減少） ・炎症反応：赤沈は77mm/1時間と著明に亢進しているのに、CRPは1.0mg/dLと軽度上昇にとどまる ・免疫学的所見：抗核抗体1,280倍、抗DNA抗体62U/mL（高値）、CH50 12.5U/mL（低補体）、ループス抗凝固因子陽性 ・凝固所見：APTT 56.4秒（対照32.2秒）と延長 ・局所所見：右下肢全体の腫脹・発赤・把握痛。大腿動脈・足背動脈の拍動は良好

診断へのプロセス

若年女性で、光線過敏症・頬部紅斑・多関節炎・腎障害（蛋白尿）・血球減少がそろい、抗核抗体高値と抗DNA（抗二本鎖DNA）抗体陽性を伴うことから、全身性エリテマトーデス（SLE）と診断できる。低補体血症と抗DNA抗体高値は、SLEの疾患活動性が高いことを示す指標である。SLEでは赤沈が亢進してもCRPはあまり上昇しないことが多く、本例のパターンと合致する。CRPが著明に高い場合は感染症や漿膜炎の合併を考えるが、本例ではその所見は乏しい。 次に右下肢の症状を考える。ループス抗凝固因子（LA）が陽性であり、APTTの延長もLAの存在を反映している。LAは試験管内ではリン脂質依存性の凝固反応を阻害してAPTTを延長させるが、生体内では逆に血栓をつくりやすくする。したがって、右下肢全体の腫脹・発赤・把握痛は、抗リン脂質抗体症候群（APS）による深部静脈血栓症（DVT）と考えるのが自然である。動脈拍動は良好なので、急性動脈閉塞は否定的である。血小板減少もAPSでしばしばみられる所見である。 まとめると、活動性の高いSLE（腎病変・血球減少を含む）に続発性のAPSを合併し、DVTを起こした病態である。

設問の考え方

治療の柱は二つある。一つは活動性の高いSLEそのものを抑えることで、臓器病変（腎炎・血球減少）を伴う場合は副腎皮質ステロイド薬の全身投与が基本となる。もう一つはAPSによる血栓症への対応で、急性期はヘパリン、その後はワルファリンによる抗凝固療法を行う。選択肢の中で前者に該当するのは副腎皮質ステロイド薬投与であり、他の選択肢は本病態に対して無効か、かえって有害である。

SLEの分類基準

2019年のEULAR/ACR分類基準では、抗核抗体80倍以上を必須条件とし、臨床項目（発熱、血球減少〔白血球減少・血小板減少・自己免疫性溶血〕、皮膚粘膜病変、漿膜炎、関節炎、神経精神症状、腎病変）と免疫学的項目（抗リン脂質抗体、補体低下、抗dsDNA抗体・抗Sm抗体）に重み付けした点数を付け、合計10点以上でSLEと分類する。本例は発熱、白血球減少・血小板減少、関節炎、蛋白尿、抗リン脂質抗体、低補体、抗DNA抗体陽性を満たし、基準を十分に満たす。

SLEの活動性の指標

・抗dsDNA抗体の上昇 ・血清補体（C3、C4、CH50）の低下 ・赤沈の亢進（CRPは上昇しにくい） これらは治療効果の判定にも用いられる。

SLEの治療の考え方

・軽症（皮膚症状・関節炎・微熱が中心）：NSAIDs、ヒドロキシクロロキン、少量の副腎皮質ステロイド薬 ・中等症〜重症（腎炎、中枢神経ループス、高度な血球減少、漿膜炎など）：中等量〜高用量の副腎皮質ステロイド薬、必要に応じてステロイドパルス療法 ・難治例・ループス腎炎：免疫抑制薬（ミコフェノール酸モフェチル、シクロホスファミド静注、タクロリムスなど）やベリムマブなどの生物学的製剤を併用 ・ヒドロキシクロロキンは現在、禁忌がなければ多くのSLE患者に基礎薬として推奨されている。

抗リン脂質抗体症候群（APS）

抗リン脂質抗体（ループス抗凝固因子、抗カルジオリピン抗体、抗β2グリコプロテインI抗体）が持続的に陽性で、動静脈血栓症や妊娠合併症（習慣流産など）を来す自己免疫疾患である。単独で起こる原発性と、SLEなどに合併する続発性がある。 ・検査の特徴：ループス抗凝固因子は試験管内でリン脂質を奪ってAPTTを延長させるが、生体内では血栓傾向を示す（出血傾向ではない）。正常血漿を混ぜてもAPTTの延長が補正されない（交差混合試験でインヒビター型のパターン）。梅毒血清反応の生物学的偽陽性もみられる。 ・血小板減少を伴いやすい。 ・治療：急性期の血栓にはヘパリン、再発予防にはワルファリンによる長期の抗凝固療法を行う。動脈血栓の既往がある場合などは抗血小板薬を併用することもある。APSの血栓予防には、直接経口抗凝固薬（DOAC）はワルファリンより劣るとされ、特に高リスク例では推奨されない。