「大好き」と「許せない」の間で―境界性パーソナリティ障害を見抜く視点

所見の整理

・25歳の未婚女性。過量服薬で救急搬送。 ・慢性的な抑うつ状態の中で「死にたい」と繰り返し訴え、リストカットなどの自傷や、家族の目の前で車に飛び込もうとするといった自殺をほのめかす行動を反復している。 ・衝動行為の後にはイライラ感が軽くなる（自傷が不快な感情を和らげる手段になっている）。 ・気分がよいときは相手を極端に好きになって近づくが、ささいな行き違いで急に激しく怒り、相手をひどく責める（理想化とこき下ろしの両極端を揺れ動く対人関係）。 ・同棲と別離を3回繰り返し、転職も繰り返して現在は無職（対人関係・社会生活の不安定さ）。 ・会話は普通にでき、幻覚・妄想や思考の解体をうかがわせる記載はない。家庭内の葛藤が強い。

診断へのプロセス

抑うつと希死念慮だけを見るとうつ病も考えられるが、本例の特徴は、一つの病相として現れる症状ではなく、青年期から続く「対人関係・感情・自己像・行動の広範な不安定さ」である。DSM-5の境界性パーソナリティ障害の診断基準（9項目中5項目以上）に当てはめると、 ①理想化とこき下ろしを揺れ動く不安定で激しい対人関係 ②反復する自殺行動・自殺のそぶり・自傷行為 ③感情の不安定性（反応性の強い気分の変動） ④不適切で激しい怒り、怒りの制御の困難 ⑤自己を傷つける可能性のある衝動性（過量服薬など） ⑥慢性的な空虚感につながる慢性の抑うつ など多くの項目を満たす。同棲と別離の反復や転職の繰り返しも、見捨てられ不安や自己同一性の不安定さを背景とする生活の不安定さとして理解できる。一方、幻覚・妄想はなく、会話もまとまっているため精神病性障害は考えにくい。また、発作的な強い不安（パニック発作）の記載もない。

設問の考え方

「特定の病相ではなく、人格全般にわたる持続的な不安定さ」と「対人関係の理想化とこき下ろし」「反復する自傷・自殺企図」「激しい怒り」がそろえば、境界性パーソナリティ障害を第一に考える。

パーソナリティ障害とは

その人の属する文化から期待されるものから著しく偏った内的体験・行動の持続的なパターンで、認知・感情・対人関係・衝動の制御のうち2つ以上の領域に現れ、柔軟性がなく広範囲に及び、本人の苦痛や社会的機能の障害をもたらすもの。青年期または成人期早期までに始まる。DSM-5では以下の3群に分けられる。 ・A群（奇妙で風変わり）：猜疑性（妄想性）、シゾイド、統合失調型 ・B群（演技的・感情的で移り気）：反社会性、境界性、演技性、自己愛性 ・C群（不安や恐れが強い）：回避性、依存性、強迫性

境界性パーソナリティ障害の診断基準（DSM-5、9項目中5つ以上）

①現実または想像上の見捨てられを避けようとするなりふり構わない努力 ②理想化とこき下ろしの両極端を揺れ動く、不安定で激しい対人関係 ③同一性の混乱（自己像や自己感覚の著しい不安定さ） ④自己を傷つける可能性のある衝動性（浪費、性行為、物質乱用、無謀な運転、過食など）が少なくとも2領域 ⑤自殺の行動・そぶり・脅し、または自傷行為の繰り返し ⑥著しい気分の反応性による感情の不安定さ（通常は数時間、数日を超えることはまれ） ⑦慢性的な空虚感 ⑧不適切で激しい怒り、または怒りの制御の困難 ⑨一過性のストレス関連性の妄想様観念または重篤な解離症状

臨床的特徴

・若年女性に多く診断される。 ・背景に「見捨てられ不安」があり、身近な人を試したり、しがみついたりする行動をとりやすい。相手を「すべて良い」か「すべて悪い」かで捉える分裂（splitting）という防衛機制がみられる。 ・幼少期の虐待・養育環境の問題などの環境要因と、衝動性や感情の不安定さといった気質的要因の両方が関与すると考えられている。 ・自殺企図を繰り返し、既遂に至る割合も一般人口より明らかに高い（長期経過で約1割前後とされる）ため、「どうせ本気ではない」と軽視してはならない。 ・うつ病、双極性障害、物質使用障害、摂食障害、心的外傷後ストレス障害（PTSD）などの併存が多い。 ・治療の中心は精神療法で、弁証法的行動療法（DBT）やメンタライゼーションに基づく治療などの有効性が示されている。薬物療法は症状（衝動性、気分の不安定さなど）に対する補助的な位置づけであり、過量服薬の危険があるため処方量に注意する。 ・年齢とともに衝動性などの症状は軽くなっていくことが多い。

対応上の注意

・治療者が理想化とこき下ろしの対象となりやすく、医療者間で患者への評価が分かれることもあるため、チームで一貫した枠組み（治療契約・限界設定）をもって対応することが重要である。